Хирургическое лечение макулярных разрывов, вызванных лазерным повреждением фовеолы (клинический случай)

    Излучение импульсных лазеров в режиме модулированной добротности вызывает на глазном дне серьезные повреждения в связи с выраженным взрывным действием. Nd-YAG — четырехуровневый алюмоиттриевый гранат с длинной волны в ближней ИК-части спектра, равной 1,064 мкм, характеризуется низкими свойствами рассеивания и отражения, с максимальным поглощением в гемоглобине и меланине, при глубине проникновения в ткань от 2 до 8 мм. При коротком времени облучения Nd-YAG вызывает коагуляцию ткани, при увеличении времени облучения (t=100° C) — ткань будет высыхать, обугливаться и затем испаряться. Клиническая картина после повреждения сетчатки Nd-YAG-лазером (длина волны — 1,06 нм, длительность импульса 25 нс и энергия порядка 5 мДж), отраженным от стеклянной пластинки, описана отечественными учёными, следующим образом: очаг повреждения имеет диаметр 1 мм, в его центре темное пятнышко, представляющее собой закрытый сгустком крови микроразрыв сетчатки, окруженный кольцом отека и сотрясения её ткани.

    Для выполнения Nd-YAG-лазерного сквозного отверстия в парафовеальной зоне для дренирования субретинального пространства при осложненной ОНЭ ямке ДЗН, необходимо произвести 1-3 лазерных импульса с энергией 2-8 мДж. Но если данный разрыв не требует последующего хирургического закрытия, то фовеолярный разрыв сетчатки требует использования самых передовых технологий витреоретинальной хирургии. Современная хирургия макулярного разрыва включает в себя микроинвазивный доступ (25G), удаление центральных отделов витреума, частичную отслойку и удаление задней гиалоидной мембраны, удаление внутренней пограничной мембраны без окрашивания с последующей тампонадой воздухом. Основным прогностическим критерием вероятности закрытия макулярного разрыва и повышения остроты зрения после операции считается диаметр разрыва. Нами наблюдались два случая ятрогенного лазерного повреждения фовеолы с последующим образованием макулярного разрыва.

    Материал и методы

    Пациент К. (г. Оренбург), 37 лет, обратился с жалобами на слепое пятно по центру и снижение зрения на правом глазу. Из анамнеза, при тестировании YAG-лазера, случайно, отраженным лучом, пациент произвел ожог собственного глаза. При первичном осмотре офтальмологами выявлено обширное преретинальное кровоизлияние в макуле. Через 1 неделю после консервативной рассасывающей терапии обнаружился макулярный разрыв. Ещё через одну неделю пациент обратился в нашу клинику для оперативного лечения. Острота зрения была 0,2 с коррекцией. При офтальмоскопическом обследовании выявлен макулярный разрыв. По данным оптической когерентной офтальмоскопии выявлены полная отслойка ЗГМ и макулярный разрыв диаметром 700 мкм. Далее выполнено оперативное вмешательство — 25G-витрэктомия на аппарате Accurus® фирмы Alcon с ксеноновым осветителем. ЗГМ окрашена кеналогом и удалена. ВПМ удалена без применения красителей. Диаметр мембранорексиса составил приблизительно 3500 мкм. Выполнено сближение краев разрыва в среде ПФОС, после чего ПФОС был заменен на силикон. Пациент находился 3 дня в положении лицом вниз. На следующий день после операции с помощью ОКТ обнаружено полное закрытие макулярного разрыва. Острота зрения составила 0,5 с коррекцией, дефектов в поле зрения не отмечалось. Через 2 недели острота зрения возросла до 0,6 н/к. Через 1 мес. пациенту было выполнено удаление силиконового масла при помощи 25G системы. Следующий осмотр через 1 мес. выявил закрытие разрыва по ОКТ, при этом острота зрения составила 0,6 н/к, через 1 год после операции острота зрения составила 0,8.

    Пациентка К. (г. Москва), 47 лет, обратилась с жалобами на слепое пятно по центру и снижение зрения до 0,3 с коррекцией на левом глазу.

    При тестировании гелий-неодимового лазера с длинной волны 560 нм, энергия 8 мДж, случайно, отраженным лучом, пациентка произвела 2 ипмульса с интервалом в 4 мс в собственный глаз.

    Острота зрения была 0,3 с коррекцией. При офтальмоскопическом обследовании выявлен макулярный разрыв. По данным оптической когерентной офтальмоскопии выявлены полная отслойка ЗГМ и макулярный разрыв диаметром 450 мкм.

    Оперативное лечение выполнено по аналогичной схеме. Через 1 мес. после удаления силиконового масла острота зрения составила 0,3 н/к, через 1 год после операции острота зрения составила 0,6.

    Вывод

    Таким образом, техника удаления ВПМ без окрашивания, сближение краев макулярного разрыва в среде ПФОС и краткосрочная завершённая тампонада силиконовым маслом позволяет получить высокую остроту зрения, даже при большом диаметре разрыва вследствие тяжелых повреждений макулы YAG-лазерным излучением.