Хирургическое лечение отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом

    Регматогенная отслойка сетчатки – тяжелая патология, а в сочетании с макулярным разрывом (МР) несет в себе значимую утрату центрального зрения 1-4 .

    Применяемая в хирургическом лечении МР методика «перевёрнутого лоскута» внутренней пограничной мембраны (ВПМ), на наш взгляд, может стать эффективным способом лечения отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом.

    Цель– разработать хирургическую технику формирования фрагментов внутренней пограничной мембраны для закрытия макулярного отверстия при отслойке сетчатки, осложненной макулярным разрывом.

    Материал и методы. Под наблюдением находились 8 пациентов (8 глаз) в возрасте от 35 до 53 лет с диагнозом: субтотальная регматогенная отслойка сетчатки, макулярный разрыв. Давность заболевания составляла от 1 до 4,5 месяцев. Острота зрения до операции варьировала от 0,01 до 0,08. По В-скану у 6-ти пациентов определялась высокая (от 8,4 до 11,2 мм) субтотальная отслойка сетчатки с клапанными разрывами разного размера в верхних сегментах, имевшая вид «частично закрытой воронки» у 3-х из них. У 2-х пациентов отмечались разрывы сетчатки в нижних сегментах, в этих случаях высота отслойки сетчатки была меньше и составляла от 5,2 до 6,7 мм.

    Офтальмоскопически у 5-ти пациентов, помимо периферических разрывов сетчатки, выявленных при сканировании в В режиме, определялся также макулярный разрыв. У 3-х пациентов разрыв в макуле был выявлен лишь в ходе операции.

    Всем пациентам проведено хирургическое лечение.

    Техника операции. Проводили трансконъюнктивальную 3-портовую 25 g витрэктомию по стандартной методике, частота – от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум – от 5 до 400мм рт. ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и ВПМ использовали стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляли при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая её к периферии. В ходе витрэктомии особое внимание уделяли удалению базиса СТ с тщательным осмотром периферии сетчатки. В полость стекловидного тела вводили перфторорганическое соединение (ПФОС) до нижнего края периферического разрыва.

    Следующим этапом в среде ПФОС вокруг макулярного разрыва формировали фрагменты ВПМ. Методика формирования каждого фрагмента ВПМ напоминает образование лепестка у ромашки и выполняется в несколько действий. Вначале определяют точку на сетчатке, откуда будут начинать формирование первого фрагмента ВПМ: в 2,0-2,5мм от края разрыва. В данной точке с помощью микропинцета щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки (действие 1). Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны движением, направленным по дуге в сторону разрыва (действие 2), при этом четко контролируют сохранение адгезии ВПМ с сетчаткой по краю разрыва.

    Следующим этапом перехватывают отделённую ВПМ движением, аналогичным предыдущему, но в противоположную сторону, в направлении края разрыва, также с сохранением адгезии (действие 3). Образованный в результате фрагмент ВПМ при помощи пинцета переворачивают и укладывают на разрыв, при этом среда ПФОС способствует фиксации фрагмента ВПМ в зоне макулярного отверстия. Далее, придерживаясь описанной методики, МР пломбировали несколькими фрагментами ВПМ.

    На заключительном этапе выполняли замену жидкости и ПФОС на воздух и в среде воздуха в витреальную полость вводили силиконовое масло.

    Силиконовое масло удаляли из витреальной полости через 1,5 месяца.

    Сроки наблюдения составили до 6 месяцев.

    Результаты. В течение срока наблюдения у всех 8 пациентов отмечалось постепенное повышение остроты зрения по сравнению с исходной, и через 6 мес. после хирургического лечения она составила от 0,08 до 0,2.

    При офтальмоскопическом осмотре как через 2 недели, так на протяжении всего срока наблюдения у всех пациентов сетчатка прилежала на всем протяжении, в макулярной области дефект не визуализировался.

    По результатам СОКТ через 1 месяц во всех случаях отмечалось восстановление целостности и линейного профиля наружной пограничной мембраны. К концу 3-го мес. наблюдения у 1-го пациента имело место полное закрытие дефекта в макулярной области, при исследовании через 6 мес. – состояние сетчатки без отрицательной динамики. У 7-ми пациентов сохранялся локальный дефект на уровне сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов с уменьшением его размера к концу срока наблюдения, у 2-х – параметры дефекта оставались прежними.

    Заключение

    Разработанная хирургическая техника позволяет достичь полного анатомического прилегания сетчатки и закрытия макулярного разрыва.

    Необходимо проведение дальнейших исследований в группе с большим количеством пациентов для достоверной оценки эффективности предложенной методики.

    

    1 Гусак А. И. Лечение отслойки сетчатки с макулярным разрывом // Патология сосудистого тракта и придаточного аппарата глаза: Сб. науч. ст. – М., 1991. – C. 39-41.

    2 Маккаева С. М. Опыт лечения отслойки сетчатки при помощи тампонады ПФОС и лазеркоагуляции зоны разрыва // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. науч. ст. – М., 2000. Ч. 1. – C. 233-235.

    3 Chaker N, Mghaieth F. Post-traumatic retinal detachment with posterior giant retinal tear // J Fr Ophtalmol. 2014 Mar; 37 (3):268.

    4 Lim L., Tsai A., Wong D. et al. Prognostic factor analysis of vitrectomy for retinal detachment associated with myopic macular holes // Ophthalmology. 2014 Jan; 121 (1):305-10.