Клиническая характеристика и результаты лечения макулярных разрывов в детском возрасте

    Введение. Макулярные разрывы (МР) – сквозные дефекты нейросенсорной сетчатки, захватывающие зону фовеолы, у детей встречаются относительно редко, а мнения о показаниях и эффективности хирургического лечения противоречивы.

    Цель работы – анализ этиологических факторов, клинических особенностей, анатомических и функциональных результатов хирургического лечения МР у детей.

    Материал и методы. Проведен анализ данных 13 пациентов (11 мальчиков и 2 девочки) в возрасте от 7 до 15 лет (13 глаз с МР), находившихся на лечении в ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" с 2016 по 2019 год. Всем детям выполнено комплексное офтальмологическое обследование, включая оптическую когерентную томографию, ультразвуковое В-сканирование, фоторегистрацию глазного дна.

    Результаты. МР явился следствием контузии глаза у 6 детей, у 1 – развился на фоне ретинита Коатса, у 1 – хориоретинита неясной этиологии, у 1 – семейной экссудативной витреоретинопатии, у 1 – Х-сцепленного ретиношизиса, у 1 причину его формирования установить не удалось. В 2 глазах МР сочетался с обусловленной периферическими разрывами регматогенной отслойкой сетчатки (ОС), в 1 (у пациента с Х-сцепленным ретиношизисом) – с тракционной ОС в области заднего полюса.

    Длительность существования МР на момент его выявления варьировала от менее 1 месяца до более 1,5 лет (в среднем – 3,5 месяца) и у 4 детей в связи с отсутствием жалоб точно не установлена. Длительность существования МР на момент обращения в институт составила от 1 месяца до 3 лет 2 месяцев (в среднем – 9,4 месяцев). Максимальный диаметр МР по данным ОКТ варьировал от 9455 до 2274 мкм (в среднем – 1632,4 мкм), края МР во всех случаях были утолщены за счет наличия кист в средних слоях сетчатки и перифокального отека. При ультразвуковом исследовании задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) диагностирована у 1 пациента, в случаях ОС подтверждено ее наличие. Хирургическое лечение в объеме стандартной 3-х портовой (23G) витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны и тампонадой витреальной полости в 2 случаях расширяющимся газом, в 9 – силиконовым маслом (СМ) проведено в 12 глазах. У 1 ребенка с ОС, кроме того выполнено эписклеральное пломбирование. Длительность динамического наблюдения после операции составила от 2 до 32 месяцев (в среднем – 8,8 месяцев). После операции закрытие МР и прилегание сетчатки отмечалось во всех случаях, что подтверждено данными ОКТ. В перифовеальной зоне отмечена резорбция кист и отека с частичным восстановлением архитектоники слоев сетчатки. Рецидив МР выявлен в 3 глазах в сроки 1 – 2 месяца после операции, из них в 2 несмотря на тампонаду СМ. Всем пациентам выполнено повторное вмешательство: микроинвазивная ревизия витреальной полости с дополнительным мембранопилингом и эндотампонадой расширяющимся газом в 2 случаях (при первичной операции введено СМ), СМ – в 1 (при первичном вмешательстве введен расширяющийся газ). У всех пациентов достигнуто закрытие МР. Силиконовое масло было удалено из витреальной полости через 2 – 4 месяца после операции. У 1 пациента через 2 месяца после удаления СМ полости был диагностирован рецидив ОС на периферии вследствие пролиферации и локальной витреоретинальной тракции (без разблокирования разрыва). Проведена ревизия витреальной полости с эндотампонадой СМ, достигнуто прилегание сетчатки. Хирургическое лечение не проведено пациенту с МР на фоне хориоретинита неясной этиологии в связи с самопроизвольным закрытием разрыва к моменту госпитализации в результате спонтанного развития полной ЗОСТ (на момент формирования МР наблюдалась частичная ЗОСТ с тракцией краев разрыва). До операции острота зрения (ОЗ) в глазах с МР колебалась от светоощущения до 0,6 и в 9 случаях была менее 0,1. После вмешательства она повысилась в 10, не изменилась в 1 и понизилась, несмотря на закрытие МР, в 1 глазу. При этом лишь в 2 глазах острота зрения была менее 0,1, в 8 она была в пределах от 0,1 до 0,2, в 2 – более 0,2. Относительно низкая ОЗ, вероятно, была обусловлено неполным восстановлением слоя фоторецепторов.

    Выводы.

    1. Ведущей причиной (46%) МР в детском возрасте является контузия глаза, однако возможно его развитие на фоне другой врожденной и приобретенной патологии макулы. Как правило, наблюдается формирование больших МР. Особенностью МР у детей является редкое развитие ЗОСТ.

    2. Операцией выбора является микроинвазивная витректомия с мембранопилингом и тампонадой витреальной полости расщиряющимися газами или СМ, что приводит "закрытию" даже больших и длительно существующих МР и к повышению остроты зрения в 83% случаев.

    3. Лучшие функциональные результаты достигнуты при небольшой давности и размерах МР, что свидетельствует о необходимости тщательного наблюдения детей с патологией макулы и получивших контузию глаза, ранней диагностики МР и проведения хирургического вмешательства.