Клинический случай двухстороннего ретробульбарного неврита на фоне хронического сфеноидита

    Пациент Т., 15 лет, на медосмотре в школе в октябре 2018г. выявлено снижение остроты зрения правого глаза до 0,06, левого глаза до 0,2. Первые жалобы появились в августе 2018г., когда ребенок обратил внимание на снижение зрения и появление мелких точек белого цвета перед правым глазом, примерно через месяц такие же изменения заметил на втором глазу. В течение 2-х месяцев наблюдалось прогрессивное снижение зрения и формирование абсолютной центральной скотомы в поле зрения обоих глаз. В анамнезе по данным МРТ от декабря 2016г. (предоставлены родителями) имелись признаки полисинусита (проводилось амбулаторное лечение по месту жительства).

    В последующем пациент неоднократно по месту жительства проходил обследование и получал лечение по поводу глаукомы, центральной дистрофии сетчатки и рассеянного склероза, однако, несмотря на это, отмечалось прогрессивное снижение зрительных функций. Учитывая неэффективность проводимой ранее терапии и быстропрогрессирующее течение заболевания выставлен диагноз оптической нейропатии Лебера (в последующем проведенное генетическое исследование данный диагноз не подтвердило).

    В январе 2019г. юноша поступает в одну из детских клиник г.Санкт-Петербурга, где по результатам проведенной компьютерной томографии околоносовых пазух выявлено тотальное затемнение правой 1\2 пазухи клиновидной кости, утолщение слизистой обеих верхнечелюстных пазух (кисты?). На МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника – данных за наличие неопластического и демиелинизирующего процессов не получено, консультирован нейрохирургом: данных за базальный арахноидит не выявлено.

    Данные офтальмологического осмотра: Vis OD=0,01н/к, Vis OS=0,02-0,03н/к. Вспомогательный аппарат глаз не изменен, слизистые не гиперемированы. Dev.0°. Движения глазных яблок в сторону носа болезненны, также предъявляет жалобы на боли в затылочной области и боли "за глазами".

    При биомикроскопии OU – роговица, влага передней камеры, хрусталик, стекловидное тело – прозрачны. Офтальмоскопия OU – диски зрительного нерва с локальным побледнением височного сектора, ход и калибр сосудов не изменены. Макулярный и фовеолярный рефлексы выражены. Видимая периферия глазного дна без патологии. При периметрии по Ферстеру – центральные абсолютные скотомы в поле зрения. ЭФИ - данные характерны для поражения зрительного аппарата на уровне 3 нейрона. По данным ОКТ отмечается истончение слоя нервных волокон и ганглиозных клеток на OU.

    Заключение невролога – двусторонний ретробульбарный неврит, невротическое состояние. Данных за рассеянный склероз в настоящее время не выявлено.

    Диагноз: OU - ретробульбарный неврит, полисинусит. В офтальмологическом отделении проведен курс антибактериальной терапии, системной терапии преднизолоном, ретробульбарно – дипроспан и дексаметазон (№10).

    05.02.19г. пациент переведен в оториноларингологическое отделение СПБГПМУ с жалобами на затруднение носового дыхания, снижение остроты зрения, боли, локализующиеся за глазными яблоками и в затылочной области. Проведено обследование, включающее, помимо рутинных стандартных методов осмотра, эндоскопическое обследование носа и носоглотки с использованием гибких и ригидных эндоскопов (выявлено искривление перегородки носа в нижних отделах в виде костных гребней с двух сторон, соприкасающиеся со свободными краями отечных, синюшных нижних носовых раковин; убедительных эндоскопических признаков острого синусита не получено). Дополнительно проведено обследование в объеме: МСКТ ОНП (23.01.19 – тотальное затенение пазухи клиновидной кости, утолщение слизистой обеих верхнечелюстных пазух, нельзя исключить кистозный характер процесса); бактериологическое исследование микрофлоры носоглотки (условно-патогенная микрофлора). С целью исключения демиелинизирующего процесса проведено комплексное аудиологическое обследование слуховой системы (периферический отдел слухового анализатора без патологии, пороги слуха в пределах нормы).

    Заключение по результатам обследования: учитывая длительность заболевания, данные оториноларингологического, офтальмологического обследования, складывается впечатление о хроническом течении патологического процесса в пазухе клиновидной кости и его связи с патологией зрительных путей. Совокупность представленных данных демонстрирует целесообразность проведения эндоскопической, транссептальной сфенотомии с целью ревизии и санации пазухи.

    14.02.2019 выполнена операция – септопластика, транссептальная сфенотомия – удаление мукопиоцеле, левосторонняя микромаксиллотомия – удаление кисты под наркозом.

    В раннем послеоперационном периоде на фоне продолженной антибактериальной терапии отмечено исчезновение головных болей, а также болей при движении глазных яблок. Носовое дыхание улучшилось, снижение зрения и наличие центральных скотом сохраняется.

    В последующем в условиях офтальмологического отделения пациенту проводилась трофическая терапия и стимуляция зрительных нервов обоих глаз. На фоне лечения получена положительная динамика в виде повышения остроты зрения обоих глаз до 0,1. Центральные скотомы из абсолютной стали относительными и значительно уменьшились в размерах.

    Окончательный диагноз: Частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз после перенесенного ретробульбарного неврита на фоне хронического полисинусита, мукопиоцеле пазухи клиновидной кости.

    Заключение. Рассмотренный клинический случай подтверждает характеристику хронического сфеноидита, как заболевания со скудной симптоматикой и стертой клинической картиной, часто проявляющийся опосредованно, через вызываемые им осложнения.