Клинический случай применения топографически ориентированной ФРК для коррекции аметропии как этапа комплексного лечения пациента кератоконусом третьей стадии

     Кератоконус – заболевание, характеризующееся прогрессирующим истончением и конусовидным изменением формы роговицы со значительным снижением остроты зрения, непереносимостью очковой коррекции из-за наличия неправильного астигматизма [1]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность кератоконуса составила от 54 до 230 на 100000 чел. в популяции. Данный показатель значительно варьирует по странам и имеет тенденцию к увеличению, что может быть связано как с улучшением диагностики, так и с увеличением заболеваемости населения. В связи с этим кератоконус становится социально значимой проблемой, так как чаще встречается у трудоспособных людей в возрасте от 15 до 35 лет [4]. Классическим способом лечения кератоконуса в прошлом являлось использование жестких контактных линз (ЖКЛ) в начальных стадиях и сквозная кератопластика на далеко зашедшей стадии. По различным данным, у 30% пациентов наблюдалась непереносимость ЖКЛ на этапе подбора и у 90% развивалась в течение 5 лет после подбора [12]. При далеко зашедшем кератоконусе проведение сквозной кератопластики неизбежно ведет к резкому ограничению социальной активности пациента и не исключает рецидива эктазии на донорском трансплантате [1, 5, 9]. Сегодня комплексное лечение кератоконуса I–III стадии по Амслеру может включать интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов, кросслинкинг роговичного коллагена для стабилизации процесса с последующей коррекцией аметропии имплантацией торических ИОЛ или топографически ориентированной ФРК [2, 8]. Таким образом, современный подход к лечению кератоконуса подразумевает его комплексность и направлен на максимально возможное увеличение зрительных функций пациента, его социальную адаптацию при сохранении собственной роговицы и отсрочку или предотвращение её трансплантации в будущем. Проведение ФРК, ориентированной по кератотопограмме, позволяет корригировать иррегулярный астигматизма и улучшить зрительные функции пациентов [7, 10]. В 2011 г. появились первые сообщения о применении ФРК после имплантации роговичных сегментов и кросслинкинга [3, 6, 11]. В данной работе представлен наш первый опыт применения тройной процедуры в лечении кератоконуса, включающей имплантацию интрастромального сегмента, кросслинкинг и ФРК, ориентированную по кератотопограмме.

    Цель – на примере клинического случая оценить возможность коррекции остаточной аметропии после имплантации роговичного сегмента и кросслинкинга по поводу кератоконуса методом топографически ориентированной ФРК.

    Материал и методы

    Пациент Р., 22 года, диагноз: OS состояние после интрастромальной кератопластики с имплантацией одного роговичного сегмента и кросслинкинга роговицы по поводу кератоконуса третьей стадии. OD: кератоконус первой стадии. В 2009 г. проведена интрастромальная кератопластика левого глаза с имплантацией одного роговичного сегмента производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза». Сегмент выполнен из ПММА, имеет полукруглую форму сечения, длину 160о по дуге окружности, внутренний и внешний диаметр 5,0 и 5,6 мм соответственно. Имплантат расположен концентрично лимбу в зоне наибольшей эктазии на глубине 450 мкм (80% от общей толщины стромы). После операции произошло улучшение максимально корригируемой остроты зрения: дооперационные значения VIS OS=0,1 Sph -7,0 Cyl -9,0 Ax 145=0,3; послеоперационные значения VIS OS=0,1 Sph -6,0 Cyl -8,0 Ax 145=0,4. На кератотопограмме наблюдалось снижение астигматизма на 1,4 дптр с 10,86 до 9,49 дптр и увеличение пахиметрии в центральной зоне на 10 мкм по данным ОКТ. Данные пахиметрии, кератотопографии и остроты зрения оставались стабильными на протяжении двух лет. В связи с тем, что пациент предъявлял жалобы на низкое зрение левого глаза при непереносимости контактной коррекции, в 2011 г. было принято решение провести кросслинкинг перед коррекцией остаточной аметропии. Операция проведена с использованием 0,1%-ного рибофлавина с 20%-ным раствором декстрана и облучением роговицы в течение 30 минут в режиме 370 нм.

     За период наблюдения – 1 год после операции кросслинкинга – отмечено уменьшение показателей кератометрии с Kmax 64,34 дптр Kmin 42,53 дптр до Kmax 61,84 дптр Kmin 41,64 дптр, данные карты пахиметрии: ОКТ и острота зрения без изменений. На момент обследования объективно: оба глаза спокойны, оптические среды прозрачны. В глубоких слоях стромы левого глаза установлен роговичный сегмент. VIS OD=0,9. VIS OS=0,1 Sph -6,0 Cyl -9,0 Ax 150=0,4. Тонометрия: OD 11 мм рт.ст.; OS 13 мм рт.ст. Пахиметрия в центре роговице: OD 534 мкм; OS 477 мкм, значение пахиметрии в самой тонкой точке: OD 512 мкм; OS 462 мкм. На кератотопограмме OS выраженный неправильный астигматизм Kmax 61,8 дптр ax 260о, Kmin 41 дптр ax 146о. Перепад рефракции в проекции зрачка 26 дптр. Индекс асимметрии поверхности (SAI) роговицы резко повышен – 5,48. По данным прибора Orbskan элевация передней и задней поверхности составляла соответственно 0,064 и 0,113 мм и совпадала с расположением точки минимальной пахиметрии.

    Для субъективной оценки качества зрения и выполнения зрительных задач была разработана анкета, включающая в себя вопросы, касающиеся зрительных эффектов (glare, гало), контрастной чувствительности, а также субъективной оценки работоспособности и качества жизни. Ответы оценивались по пятибалльной системе от 1 балла, соответствующего полной дезадаптации, до 5 баллов, соответствующих нормальным функциям. Субъективно пациент отмечает непереносимость очковой и контактной коррекции, оценка качества зрения при анкетировании снижена до 3,2 балла.

    При проведении ультразвуковой биомикроскопии выявлено средне-переднее положение цилиарных отростков без контакта с радужкой – относительное противопоказание для имплантации торической интраокулярной линзы. Для коррекции аметропии было принято решение провести операцию ФРК, оптимизированную по кератотопограмме, с помощью программы «КераСкан». Кератотопограмма снималась на кератотопографе Tomey-4, сохранялась в формате tms-файла и переносилась на компьютер с установленной программой «КераСкан». Параметры абляции рассчитывались по эллипсоиду вращения в программе «КераСкан». В связи с тем, что, по данным литературы [6, 7], рекомендуется максимальная глубина абляции, не превышающая 50 мкм, общая зона абляции была уменьшена до 4,6 мм, цилиндрический компонент рефракции был уменьшен до -7 дптр, что соответствовало переносимой субъективной коррекции, а сферический компонент заложен полностью. Ось цилиндра закладывалась, исходя из кератотопограммы. Операция была проведена на лазерной установке «Микроскан-ЦФП» (Оптосистемы, Россия) с предварительной механической деэпителизацией центральной зоны диаметром 6 мм. Максимальная глубина абляции составила 36 мкм, при этом зона абляции не проецировалась на зону имплантированного сегмента. После завершения операции была наложена бандажная контактная линза. Медикаментозная коррекция не отличалось от стандартной при ФРК и включала инстилляции антисептиков до завершения эпителизации (на 3-и сутки), а в дальнейшем: стероидные противовоспалительные средства по снижающейся схеме с 6 до 1 раза в течение 2,5 мес. с профилактическим назначением гипотензивных препаратов и слезозаместителей. Контрольные осмотры проводились в сроки 1, 4 дня, 1 и 2 недели 1, 2, 3 и 6 мес. после операции.

    Результаты и обсуждение

    Операция прошла без осложнений. В послеоперационный период полная эпителизация отмечена на четвертые сутки, снята контактная линза. Через 2 недели после операции VIS OS=0,2 cyl -5,0 ax 135=0,5. Через 1 мес. после операции VIS OS=0,5 н.к. Положение сегмента при биомикроскопии и по данным ОКТ без изменений. По данным Orbscan элевация задней поверхности роговицы без изменений. Отмечалось уменьшение максимального значения элевации передней поверхности на 0,022 мм. На кератотопограмме – выраженное уменьшение неправильного астигматизма, Kmax 53,6 дптр ax 247о, K min 41 дптр ax 131о, перепад рефракции в проекции зрачка уменьшился до 14 дптр, снижение индекса SAI – до 2,71. Анализ Фурье показал нормализацию сферического компонента гармоник, значительное снижение компонентов правильного и неправильного астигматизма, уменьшение асимметрии в зоне 3 мм. Несмотря на высокие цифры остаточного астигматизма, пациент отмечает значительное улучшение остроты и качества зрения.

    Динамическое наблюдение в течение 6 мес. после операции ФРК показало отсутствие признаков прогрессии заболевания – изменения элевации задней поверхности роговицы, стабильность полученных послеоперационных данных, в частности остроты зрения и его качества, пахиметрии, а также отсутствие регресса рефракционного эффекта и таких осложнений, как развитие субэпителиальной фиброплазии и смещения роговичного сегмента. В данном клиническом случае получен высокий функциональный результат – увеличение некорригированной остроты зрения с 0,1 до 0,5, стабильность послеоперационных данных и удовлетворенность пациента.

    Выводы

    Первый опыт применения топографически ориентированной ФРК в этапном лечении кератоконуса показал эффективность коррекции остаточной аметропии. Для оценки отдаленных результатов необходимо дальнейшее наблюдение.