Клиническое обоснование 2-х этапного оперативного лечения паралитического косоглазия

    Актуальность. Стандарты технологии выполнения оперативного лечения паралитического косоглазия существуют с начала ХХ века (E.Hummelsheim, 1908г.; O’Connor, 1919г.). Современные методики заключаются в воздействии на мышцы-антагонисты в поражённом глазу, т. е. в ослаблении сильной мышцы и усилении слабой. Расчет дозирования перераспределения силы мышечных волокон проводится индивидуально, с учётом анатомических и физических параметров строения глазного яблока пациента, однако полученные расчёты не всегда можно применить из-за наличия органических изменений, происшедших в результате паралича одной или нескольких экстраокулярных мышц. Для определения тактики лечения при диагностике одним из главных моментов является дифференциация при аномалиях прикрепления глазодвигательных мышц, при фиброзных или объемных процессах в орбите, приводящих к ограничению подвижности глазного яблока, а также при переломах орбиты с ущемлением глазодвигательных мышц.

    Цель исследования – клиническое обоснование двухэтапного оперативного лечения паралитического косоглазия.

    Материал и методы. Клиническое обоснование проведено по результатам хирургического лечения 22 пациентов (22 глаз) с диагнозом паралитического косоглазия мышц, с нарушением отведения наружной прямой мышцы и наличием врождённого пареза или паралича отводящего нерва. Из них 8 пациентов были прооперированы более трёх лет назад по методике одномоментного ослабления сильной и усиления слабой экстраокулярных мышц. 14 пациентов прооперированы за последние 3 года по двухэтапной методике: на первом этапе проводилась пластика с удлинением внутренней прямой мышцы (в зависимости от угла косоглазия и состояния внутренней прямой мышцы объем удлинения её варьировал от 4 до 8 мм). Вторым этапом усиливалась наружная прямая мышца за счёт верхней и нижней прямых мышц.

    Возраст пациентов на момент проведения оперативного вмешательства составил от 2 до 23 лет. Интервал между этапами оперативного лечения в 4 случаях составил до 2 недель, в 10 случаях – от 1,5 до 3 месяцев.

    Техника операции I этапа: производился разрез конъюнктивы в проекции прикрепления внутренней прямой мышцы, выделялась мышца. Под сухожилие подводилась лигатура, при помощи которой натягивалась мышца. На 1/3 мышцы с латеральных сторон у прикрепления сухожилия накладывались 2 обвивных шва (викрил 6-00), эти части сухожилия отсекались от места прикрепления к склере, и вдоль мышцы выделялась средняя порция, которая отсепаровывалась на необходимую величину удлинения мышцы (от 4 до 8 мм), где отсекалась и соединялась с латеральными порциями данной мышцы. На конъюнктиву накладывался непрерывный шов (викрил 8-00). Под конъюнктиву вводился антибиотик с глюкокортикоидом. Техника операции II этапа: производился разрез конъюнктивы в проекции прикрепления наружной, нижней и верхней прямых мышц, которые выделялись. Под сухожилие подводилась лигатура на 1/3 каждой мышцы с латеральных сторон, латеральные порции верхней и нижней прямых мышц соединялись с латеральными порциями наружной прямой мышцы (шов 6-00). На конъюнктиву накладывался непрерывный шов (викрил 8-00). Под конъюнктиву вводился антибиотик с глюкокортикоидом. В послеоперационном периоде пациент продолжал получать антибиотики и глюкокортикоиды в течение 3 недель по убывающей схеме в виде инстилляций.

    Результаты и обсуждения. Из 22 пациентов 8 пациентов (8 глаз) были прооперированы по одномоментной методике по ослаблению внутренней и усилению наружной прямых мышц, из них в 50 % (у 4-х пациентов) была достигнута ортофория с ограничением подвижности глазного яблока в наружную сторону. В 3-х случаях остаточный угол составил +10°-15° с ограничением движений глазного яблока в наружную сторону, в одном случае получен гиперэффект с углом девиации – 10°, в этих случаях в дальнейшем ортофория была достигнута дополнительным вмешательством на экстраокулярных мышцах.

    14 пациентам хирургическое вмешательство было выполнено в два этапа. По результатам I этапа – ослабления внутренней прямой мышцы – оценивалась величина уменьшения угла девиации глаза в раннем послеоперационном периоде (от 1 суток до 2-х недель) и определялась дальнейшая тактика. При уменьшении угла косоглазия в значительной мере (до 5-10°, по Гиршбергу), этап усиления слабой мышцы был проведён через 1,5-3 мес. – 10 пациентов (10 глаз).

    У 4 пациентов (4 глаза) с остаточным углом девиации более 10-15¾ II этап оперативного лечения по усилению наружной прямой мышцы проводился в раннем послеоперационном периоде (до 2 недель).

    Выбор тактики также зависел от срока давности данной патологии. Соответственно чем позже проводилось оперативное лечение, тем менее прогнозируемый эффект получали в результате длительного спазма сильной мышцы.

    Пластика с удлинением спазмированной внутренней мышцы преследовала цель сохранить анатомофизиологическое соотношение, в результате которого получено адекватное синергичное действие этой мышцы по отношению к слабой.

    Во всех 14 случаях двухэтапного лечения мы получили ортофорию, движения в наружную сторону были ограничены индивидуально в каждом случае.

    Заключение

    Предложенная методика 2-х этапной пластики экстраокулярных мышц при паралитическом косоглазии является эффективной и позволяет достичь удовлетворительных функциональных и косметических результатов лечения паралитического косоглазия.