Клинико-функциональная оценка эффективности коллагеновых имплантов в хирургии глаукомы

Актуальность.
Хирургическое лечение глаукомы позволяет предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса. Но оперативное вмешательство индуцирует процессы тканевой регенерации, которые в условиях дефицита антипролиферативных факторов приводят к избыточному рубцеванию. В качестве профилактики этого осложнения применяют различные импланты (Чеглаков Ю.А., 2003; Курышева Н.И., 2005). В клинических исследованиях последних лет появляются данные, свидетельствующие о низкой эффективности имплантов, ведущей причиной которой является соединительнотканное инкапсулирование из-за локального воспалительного процесса (Marchini G., 2001). Установлено, что причиной развития избыточного пролиферативного ответа является нарушение баланса индукторов межклеточных взаимоотношений – цитокинов (Еричев В.П., 2003). В связи с этим представляется значимым поиск методов воздействия на формирование ответной тканевой реакции после АГО с целью профилактики избыточного рубцевания.
Цель на основании клинико-функциональных исследований оценить эффективность применения коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами, в хирургии глаукомы.
Материал и методы. Нами использовался коллагеновый имплант (КИ), который по биомеханическим свойствам сопоставим со склеральной тканью (Зенина М.Л., 2003). Пористая структура КИ обеспечивает способность впитывать водные лекарственные субстанции. Из имплантированного в биологические ткани КИ в силу осмолярной разности лекарственные вещества постепенно высвобождаются и диффундируют в окружающие ткани.
Изложенное выше явилось обоснованием насыщения КИ препаратом «Суперлимф» в дозе 50 мкг/мл. Препарат является стандартизированным комплексом цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО, ТФР. Выбор препарата и дозы обусловлен иммуномодулирующим действием на клетки, участвующие в иммунном ответе, воспалении и регенерации (Ганковская Л.В., 2003).
Клинические исследования проведены 60 пациентам (60 глаз) с ПОУГ различной стадии и повышенным офтальмотонусом до и в различные сроки после МНГСЭ с подшиванием КИ. Основную группу составили 36 больных (36 глаз), которым на этапе МНГСЭ подшивали КИ, насыщенный цитокинами. Группу контроля составили 24 пациента (24 глаза), где применяли КИ без цитокинов.
Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование. До операции уровень ВГД в основной группе в среднем был равен 28,6±2,2 мм рт.ст, в контрольной группе – 29,6±2,5 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока (С) в обеих группах в среднем был равен 0,07±0,01.
Морфометрический анализ структур переднего сегмента глаза проводили с использованием OCT Visante (Carl Zeiss Meditec inc., Германия).
Результаты и обсуждение.
Анализ данных, полученных при обследовании пациентов после операции, позволил зафиксировать следующее. Ранний послеоперационный период в обеих группах не имел отличий, что указывает на отсутствие специфической реакции тканей глаза на КИ с цитокинами. В сроки 3-6 мес. у пациентов основной группы повышения ВГД ни в одном случае не выявлено. В контрольной группе имело место умеренное повышение ВГД до 24 мм рт.ст. на 2 глазах (8,3%), потребовавшее дополнительной гипотензивной терапии.
Таким образом, в сроки наблюдения до 6 мес. в основной группе ВГД сохранялось в пределах нормы без медикаментозной терапии, в среднем составив 16,9±1,24 мм рт.ст., коэффициент С – 0,22±0,01. У пациентов контрольной группы в пределах указанных сроков наблюдения ВГД было нормализовано после операции в 91% случаев, а с учетом гипотензивной терапии – в 100% случаев. Уровень ВГД был выше, в среднем составив 21,1±2,9 мм рт.ст., а коэффициент С был ниже 0,19±0,02.
Состояние хирургически сформированных путей оттока после операции оценивали по данным OCT-исследований. В основной группе у пациентов в сроки 3-6 мес. выявлено свободное расположение КИ в интрасклеральном ложе без признаков склерального сращения, при этом оптическая плотность исследуемой зоны была низкой. В группе контроля в указанные сроки была выявлена повышенная оптическая плотность тканей в зоне операции, что связанно с заполнением интрасклеральной полости пролиферативной тканью, а также сращением КИ с окружающими тканями.
По результатам исследования установлено, что КИ с цитокинами подавляет избыточную фибробластическую реакцию, препятствует инкапсулированию и развитию рубцовой ткани вокруг импланта. В ходе клинических исследований определен стабильный гипотензивный эффект в группе больных, которым был подшит КИ с цитокинами. На основании OCT-исследований показана функциональная активность хирургически сформированных путей оттока у пациентов с КИ, насыщенных цитокинами, в отличие от стандартной методики, где обнаружено заполнение интрасклеральной полости пролиферативной тканью, сращение КИ с окружающими тканям, что и стало причиной повышения ВГД с низкими тонографическими показателями (С).
Выводы.
1. МНГСЭ с интрасклеральной имплантацией КИ, насыщенных комплексом цитокинов, является безопасным и эффективным методом хирургического лечения глаукомы.
2. Использование КИ с цитокинами предупреждает развитие процессов избыточного рубцевания после проведения антиглаукоматозных операций. 3. OCT-исследование – неинвазивный способ оценки состояния хирургически сформированных путей оттока после проведения антиглаукоматозных операций, который позволяет достоверно выявить процессы избыточной пролиферации и разработать адекватные меры для их коррекции (лазерная ДГП, нидлинг или реоперация).