Клинико-функциональные результаты лечения кератоконуса II-III стадии методом интрастромальной кератопластики с имплантацией одного роговичного сегмента в зону наибольшей эктазии

Актуальность.
Кератоконус – хроническое прогрессирующее дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся ее истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием, помутнением и рубцеванием, приводящим к снижению остроты зрения вплоть до слепоты. До недавнего времени сквозная кератопластика была единственным методом лечения далеко зашедшего кератоконуса наряду с жесткой контактной коррекцией в начальных стадиях. Позже в международной офтальмологической печати появились сообщения о проведении глубокой послойной кератопластики, фоторефракционной кератэктомии (ФРК), перекрестного связывания коллагена под действием ультрафиолетового облучения и рибофлавина (UV-кросслинкинг). После ряда публикаций Paolo Ferrara в 1996 г. в лечении начальных и развитых стадий кератоконуса стали применять интрастромальную кератопластику (ИСКП). Данная методика заключается в имплантации сегментов в строму роговицы. Появилось несколько модификаций как самих сегментов (по толщине, длине, радиусу кривизны, форме поперечного сечения), так и техники их имплантации (по глубине, по количеству имплантируемых сегментов (1 или 2), по месту разреза (слабому или сильному меридиану)).
Цель оценить ранние и отдаленные клинико-функциональные результаты лечения кератоконуса II-III стадии методом интрастромальной кератопластики с имплантацией одного роговичного сегмента в зону наибольшей эктазии.
Материал и методы. Нами был прооперирован 41 пациент (41 глаз) с кератоконусом II и III стадии по Амслеру (1-я и 2-я группы соответственно).
Таблица 1 (открыть изображение в новом окне)
Проводилось стандартное до- и послеоперационное обследование в различные сроки после операции в течение 1 года: визометрия, рефрактометрия, кератометрия, исследование толщины роговицы в центре и глубины передней камеры с помощью оптического когерентного томографа (ОКТ) для переднего отрезка глаза Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Германия), преломляющую силу и топографию роговицы определяли на корнеальном топографе мод. TMS-4 (Tomey Corporation, Япония). ИСКП проводилась с имплантацией роговичных сегментов из ПММА, изготовленных ООО «НЭП» МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. Всем пациентам был имплантирован один сегмент длиной 150 град, полукруглой формы сечения, внутренним и внешним диаметром 5,0 и 5,6 мм соответственно в 5-7-мм зоне на глубину, равную 70% толщины роговицы в зоне наибольшей эктазии.
Результаты. Мы сравнили до- и послеоперационные показатели остроты зрения без коррекции (НКОЗ) и с максимальной очковой коррекцией (КОЗ) в обеих группах.
Таблица 2 открыть изображение в новом окне)
Сфероэквивалент до операции в среднем составлял -3,2?0,39 дптр в 1-й группе и -5,0±0,4 дптр во 2-й. Цилиндрический компонент рефракции в среднем составлял -4,0?0,9 дптр в 1-й группе и -5,6±0,8 дптр во 2-й. Через 1 год после операции сфероэквивалент в среднем составил -1,8?0,19 дптр в 1-й группе и -3,2±0,5 дптр во 2-й (p<0,001), цилиндрический компонент рефракции в среднем составил -1,5±0,75 дптр в 1-й группе и -2,5±0,9 дптр во 2-й (p<0,001).
По данным топографии роговицы отмечалось значительное уменьшение силы рефракции в зоне эктазии (55,3±7,6 до операции, 46,5±5,5 после операции в 1-й группе (p<0,001); 58,2±4,2 до операции и 47,1±6,7 во 2-й (p<0,001)), а также смещение зоны наибольшей эктазии в центр.
По данным ОКТ через 1 год толщина роговицы в центре увеличилась в среднем на 10 мкм (от 461±16 до 479±11 мкм в 1-й группе (p<0,001) и от 411±23 до 426±11 мкм во 2-й (p<0,001)), глубина передней камеры уменьшилась в среднем на 0,09±0,05 мм в 1-й группе и на 0,12±0,06 мм во 2-й.
Полученные данные свидетельствуют о том, что имплантированный сегмент является своеобразным каркасом для эктазированной роговицы и препятствует дальнейшему ее истончению, т.е. выполняет, по нашему мнению, ортопедическую функцию. Кроме того, мы выявили утолщение роговицы в центре и уменьшение глубины передней камеры, предположительно, за счет уплощения роговицы и перераспределения тканей, т.е. способ можно считать патогенетически ориентированным. Получен и выраженный стойкий рефракционный эффект с улучшением НКОЗ и КОЗ, снижением сферического и цилиндрического компонентов рефракции, уменьшением силы преломления роговицы.
Выводы.
1. Интрастромальная кератопластика улучшает клинико-функциональные показатели, обеспечивает стабилизацию кератоконуса в течение 1 года наблюдения. 2. Данные обследований, изложенные выше, позволяют нам предположить, что имплантация одного сегмента в зону наибольшей эктазии является патогенетически обоснованной при кератоконусе II-III стадии.
Resume
We evaluated pre- and postoperative clinical and functional indices by patients with II-III stage keratoconus who underwent intrastromal keratoplasty with implantation of 1 ring into most ectatic zone of cornea. Period of observation was 1 year. The patients gained an increase of visual acuity and central corneal thickness, reduction of astigmatism, corneal refractive power and anterior chamber depth. This method proved to be effective and pathogenically justified in II-III stage keratoconic patients.