Комбинированная трабекулотомия с синусотрабекулэктомией и базальным клапанным ириденклейзисом в лечении первичной врожденной глаукомы

    Актуальность. Традиционно хирургическое лечение первичной врожденной глаукомы (изолированный гониодисгенез) направлено на устранение препятствий оттоку водянистой влаги через трабекулярную сеть и включает в себя «ангулярную хирургию» - гониотомию и трабекулотомию. Однако для выполнения гониотомии требуется прозрачная роговица, и эффективность этих вмешательств значительно снижается при далекозашедших стадиях заболевания. Одними из первых комбинацию трабекулотомии с трабекулоэктомией предложили в Индии в 1983 году для лечения далекозашедшей декомпенсированной глаукомы, когда гониотомия и трабекулотомия оказывались невыполнимы, а трабекулэктомия, глубокая непроникающая склерэктомия – малоэффективны. Методика комбинированной трабекулотомии-трабекулэктомии, безусловно, имеет теоретические и практические преимущества. При этой процедуре уменьшается сопротивление оттоку водянистой влаги через трабекулярную сеть и увеличивается ее отток через трабекулэктомическую фистулу. Следовательно, внутриглазное давление может оставаться нормальным, даже если один из путей оттока перестал функционировать. Однако, несмотря на эти два отдельных механизма увеличения оттока водянистой влаги, избыточной ее фильтрации и гипотонии не наблюдается.

    Целью данного исследования явилась оценка эффективности комбинированной модифицированной синусотрабекулэктомии с трабекулотомией и базальным клапанным ириденклейзисом в лечении детей с декомпенсированной первичной врожденной глаукомой.

    Материал и методы. Были оценены результаты лечения 10 детей (12 глаз), которым в период с 2017 по 2019 гг. выполнена модифицированная синусотрабекулэктомия с базальным клапанным ириденклейзисом по поводу декомпенсированной первичной врожденной глаукомы. Минимальный период наблюдения составил 6 мес. Оценке подлежали возраст на момент операции, горизонтальный диаметр роговицы, внутриглазное давление, переднезадний размер (ПЗР) глазного яблока, прозрачность роговицы, экскавация диска зрительного нерва, клиническая рефракция, количество применяемых гипотензивных препаратов до операции и в конце периода наблюдения. Прозрачность роговицы оценивали по следующей шкале: 1 степень - роговица прозрачная, крипты и лакуны радужки видны хорошо; 2 степень - крипты и лакуны радужки видны под флером; 3 степень - структуры радужки не видно, контуры зрачка видны хорошо; 4 степень – контуры зрачка и радужка лишь угадываются, 5 степень – контуров зрачка не видно. Дети наблюдались каждые 3 месяца в течение первого года наблюдения, затем 1 раз в 6 мес. Гипотензивные препараты добавляли по мере необходимости для достижения желаемого ВГД (Р_о <22 мм.рт.ст., отсутствие увеличения ПЗР). Операция считалась эффективной при достижении стабильных величин офтальмотонуса (P_o) в пределах от 6 до 22 мм.рт.ст., отсутствии увеличения переднезаднего размера глазного яблока.

    Результаты. В исследование включены 10 детей (12 глаз): 5 девочек и 5 мальчиков в возрасте от 3 мес. до 3 лет (8,8 ± 4,7 мес.). Средний период наблюдения составил 14,5 ± 8,9 мес. (диапазон 6 – 38 мес.). Среднее внутриглазное давление до операции составило 28,6 ± 1,9 мм.рт.ст. (26 – 30 мм.рт.ст.), а в последний визит – 15,9 ± 2.6 мм.рт.ст. (12–21,5 мм.рт.ст.) (t = 10,9; р <0.01). Средний переднезадний размер глаз во всех случаях превышал возрастную норму и составил до операции 22,6 ± 1,2 мм (20,5 – 26,8 мм) и после операции практически не изменился: 22,3 ± 1,4 мм (различия статистически не значимы, t = 0.4, p> 0.05). На всех глазах до операции отмечался отек роговицы различной степени выраженности (в среднем 3,1 ± 0,6), однако в послеоперационный период и в течение всего периода наблюдения роговица была прозрачная. Оценить экскавацию диска зрительного нерва не удалось на 9 глазах из-за отека роговицы, после операции экскавация ДЗН составила в среднем 0.3. Средний горизонтальный диаметр роговицы составлял 14,1 ± 0,9 мм в диапазоне от 13 до 15 мм. В течение всего периода наблюдения внутриглазное давление оставалось в пределах до 22 мм.рт.ст. и ПЗР глаза оставался стабильным. На 6 глазах потребовалась применение гипотензивных препаратов (в среднем 1,6). Интраоперационно после выполнения трабекулотомии на всех глазах наблюдалась гифема различной степени выраженности, которая, как правило, рассасывалась самостоятельно на 1 – 3 день. Только на одном глазу у 3-х летнего ребенка она сохранялась в течение 8 сут., что потребовало применения тканевого активатора плазминогена. Мелкая передняя камера наблюдалась на 7 глазах на следующий день после операции, однако камера восстановилась самостоятельно на 3 – 5 сутки.

    Заключение. По результатам проведенного исследования комбинированная трабекулотомия с синусотрабекулэктомией и базальным клапанным ириденклейзисом оказалась безопасным и эффективным вмешательством. Операция может быть выполнена детям с первичной врожденной глаукомой, особенно в далекозашедшей стадии, как в качестве первого вмешательства, так и в случае, когда предшествующие операции оказались неэффективными. Вместе с тем, для оценки отдаленных результатов хирургического лечения таких пациентов требуются дальнейшие исследования.