Комбинированое обезболивание с применением препарата Династат как альтернатива традиционной анастезии при хирургии катаракты

Интенсификация жизни в современном обществе выдвигает высокие требования к зрительным функциям, что обуславливает рост числа хирургических вмешательств по поводу катаракты уже на ранних стадиях. Это требует внедрения не только высокоэффективных методов хирургического лечения, но и выдвигает новые требования к анестезиологическому пособию, обеспечивающему быструю реабилитацию пациентов [1, 5]. Идеальная анестезия должна не только обеспечивать хороший аналгетический эффект, обладать продолжительным действием, не вызывать побочных реакций и функционально-органических изменений, но еще и предотвращать развитие воспаления в результате операционной травмы. В настоящее время в офтальмохирургии широко применяются различные виды анестезий, каждый из которых имеет свои как преимущества, так и недостатки. Наиболее распространенной является ретробульбарная анестезия [4]. Это один из немногих широкодоступных методов обезболивания, который с успехом применяется при проведении большинства микрохирургических операций, в том числе и факоэмульсификации катаракты. Он обеспечивает стойкий обезболивающий эффект на протяжении всей операции и в первые 6-8 часов послеоперационного периода, а также неподвижность глазного яблока, что создает полный контроль и комфортные условия хирургу для выполнения микрохирургических манипуляций при удалении мутного хрусталика. Наряду с преимуществами данного вида анестезии имеются и определенные недостатки, которые связаны с нежелательными побочными эффектами. По данным литературы, в структуре возможных осложнений инъекционной анестезии превалируют сосудистые изменения, как местные (ретробульбарное кровотечение, окклюзия кровотока сетчатки), так и общие (окуломоторный синдром, апноэ) [2-4, 6]. Это прежде всего связано с тем, что у данной категории пациентов, в большинстве случаев, с учетом возрастных изменений уже имеется общая сердечно-сосудистая патология (ИБС, гипертоническая болезнь).
Камерная анестезия также достаточно широко распространена в офтальмологии, поскольку обеспечивает достаточный обезболивающий эффект, безболезненна при проведении и не вызывает косметических нарушений. В то же время она имеет короткую продолжительность действия, не вызывает акинезию и не влияет на выброс простагландинов, вызванных операционной травмой [5].
Таким образом, остается актуальным выбор альтернативного анестезиологического пособия при хирургическом лечении катаракты, которое должно не только обеспечивать аналгетический эффект, но и предупреждать декомпенсацию сопутствующей патологии, минимизировать количество осложнений и побочных действий, а также учитывать гемодинамические нарушения (местного и общего характера) у данной категории пациентов.
Цель работы – оценить эффективность и преимущества комбинированной анестезии с применением препарата Династат в сравнении с традиционной ретробульбарной анестезией при хирургическом лечении катаракты.
Материал и методы
Обследовано 76 больных (82 глаза) с катарактой различной степени зрелости, нуждающихся в хирургическом лечении в возрасте от 48 до 92 лет. В дооперационном периоде всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое и общеклиническое обследование. Во всех случаях удаление мутного хрусталика проведено методом факоэмульсификации через разрез 2,75 мм по методике «Бури и ломай» с использованием нескольких видов анестезиологического пособия: комбинированное обезболивание (мультимодальное) и ретробульбарная анестезия. Первый вид анестезии применен у 58 больных (64 глаза) и включал внутривенное введение Династата (парекоксиб натрия), который является специфическим ингибитором циклооксигеназы-2 в дозировке 40 мг за 30 мин до операции, трехкратное фракционное закапывание раствора Алкаина 0,5%, введение раствора бипувакаина в переднюю камеру после выполнения роговичного разреза. Ретробульбарная анестезия выполнена у 18 пациентов (18 глаз) по традиционной методике из 2 точек с использованием 2,0 мл 2% раствора лидокаина и 3 мл 0,5% раствора маркаина. У данной группы пациентов методом компьютерной реоофтальмографии дополнительно исследовали регионарную гемодинамику глаза до и после (через 30 мин) проведения ретробульбарной анестезии и сравнивали с контрольной группой, которую составили 36 человек (72 глаза), сопоставимых по возрасту, без офтальмологической патологии. Состояние центральной гемодинамики оценивали по частоте сердечных сокращений (ЧСС) и уровню артериального давления (АД). Эффективность аналгезии субъективно оценивалось в баллах методом опроса пациентов с использованием визуальной аналоговой шкалы (Visual Analog Scale, VAS).
Результаты и обсуждение
Для оценки эффективности предложенных видов анестезиологического пособия изучена вариабельность показателей общей и местной сосудистой реакции. Анализируя показатели ЧСС и АД, характеризующие центральную гемодинамику, нами не выявлено статистически значимых изменений данных параметров на фоне проведения ретробульбарной и мультимодальной анестезии. Учитывая анатомо-функциональные особенности проведения ретробульбарной анестезии, а именно, непосредственное введение значительного количества анестетика в ретробульбарное пространство и увеличение объема содержимого орбиты целесообразно было оценить изменения регионарной гемодинамики, результаты представлены в табл. 1. Как видно из представленной таблицы, исходное состояние объемных показателей кровенаполнения глаза в сравнении с возрастной нормой снижено в среднем на 25%, что, по общепринятым ангиологическим критериям, считается гемодинамически не значимым и соответствует данным литературы и в то же время достоверно не отличается от контрольной группы. Однако на фоне проведения ретробульбарной анестезии отмечается резкое снижение глазного кровотока в среднем в 3 раза, что может быть обусловлено непосредственно объемным экстравазальным воздействием анестетика, приводящим к снижению общего просвета микроциркуляторного русла глаза и объема поступающей крови. Данное функциональное состояние даже при кратковременном воздействии может усугубить уже имеющиеся ишемические проявления и в исключительных случаях привести к необратимым органическим изменениям и низкой остроте зрения в послеоперационном периоде. Таким образом, несмотря на выраженный аналгетический эффект ретробульбарной анестезии, целесообразен поиск альтернативных методов обезболивания без непосредственного влияния на регионарную гемодинамику. На сегодняшний день данным требованиям отвечает мультимодальная анестезия, которая не вызывает морфофункциональных изменений, связанных с ее проведением. Для оценки степени выраженности обезболивающего эффекта при хирургии катаракты с использованием двух видов анестезии изучена болевая реакция по субъективной аналоговой шкале, что представлено в табл. 2. Анализ данной таблицы свидетельствует об идентичном аналгетическом эффекте мультимодальной анестезии в сравнении с ретробульбарной. Преимущество комбинированной анестезии заключается не только в антиноцицептивной защите больного, которая присутствует и при проведении традиционной анестезии, но и в дополнительном воздействии на механизмы выработки простагландинов, что подавляет воспалительную, болевую реакцию в ответ на операционную травму, что требует дальнейшего изучения.
Выводы
1. Ретробульбарная анестезия не влияет на показатели центральной гемодинамики, однако способствует уменьшению объемных показателей регионарной гемодинамики в среднем в 3 раза.
2. Комбинированная (мультимодальная) анестезия не влияет на показатели как центральной, так и регионарной гемодинамики глаза.
3. Отмечается одинаковый обезболивающий эффект, по данным субъективной оценки пациентов, при хирургическом лечении катаракты с использованием двух видов анестезии.
4. Альтернатива комбинированной анестезии с применением препарата Династат традиционной ретробульбарной анестезии при хирургии катаракты заключается в одинаковом обезболивающем эффекте и отсутствии влияния на регионарную гемодинамику.