Рис. 1. Конфокальная микроскопия пациента с 1-м типом рубцевания роговицы после сквозной кератопластики
Рис. 2. Конфокальная микроскопия пациента со 2-м типом рубцевания роговицы после сквозной кератопластики
В связи с этим профилактика осложнений и безопасная коррекция индуцированных аметропий после СКП являются актуальными вопросами современной офтальмохирургии, требующими тщательной предоперационной диагностики и оценки состояния посткератопластической роговицы. На сегодняшний день существующие работы по исследованию посткератопластической роговицы посвящены, в основном, изучению передней поверхности, изменению её кривизны и регулярности, нарушению чувствительности трансплантата, описанию состояния реиннервации и эндотелия у пациентов после СКП [2-4].
В то же время малоизученным аспектом остается оценка гистоморфологии посткератопластической роговицы in vivo в целом. Появление в арсенале офтальмологов прижизненных тонких методов неинвазивной визуализации структуры роговицы открывает широкие перспективы для дооперационной оценки ее состояния, мониторинга эффективности проводимой терапии и выбора тактики хирургического вмешательства [5]. Для динамической in vivo визуализации гистоморфологических изменений роговицы различной этиологии используется конфокальная микроскопия (КМ), которая позволяет лучше понять физиологические и патологические механизмы изменений, характерных для посткератопластической роговицы, и оценить гистоморфологическое состояние трансплантата и роговицы реципиента у пациентов после СКП до и после проведения КРО.
Цель – изучение гистоморфологического состояния посткератопластической роговицы с помощью конфокальной микроскопии для определения тактики и возможности проведения лазерной коррекции индуцированных аметропий после сквозной кератопластики.
Материал и методы
Обследовано и прооперировано 38 глаз 38 пациентов в возрасте 27±3 лет (от 18 до 36 лет) после СКП с остаточной аметропией через 1-3 года после снятия роговичных швов и стабилизации послеоперационного кераторефракционного эффекта.
Для неинвазивного прижизненного изучения гистоморфологии посткератопластической роговицы использовали метод КМ с помощью прибора Confoscan 4 (Nidek, Япония). В данной работе сканирование роговицы у пациентов после сквозной кератопластики выполнялось на следующих участках трансплантата: в центральной части и в парарубцовой области на 3-х, 6-ти, 9-ти часах.
Все пациенты были прооперированы методом ЛАЗИК по стандартной технологии. Клапан формировался микрокератомом Zyoptix XP (Perfect Vision, Германия), при этом диаметр формируемого клапана определялся оптометрическими параметрами с учетом необходимой зоны абляции и не зависел от диаметра трансплантата. Толщина клапана выбиралась, исходя из данных пахиметрии центральной части трансплантата и степени аметропии. Расчет операции в обеих группах производился таким образом, чтобы толщина резидуальной стромы после абляции составляла не менее 300 мкм. Всем пациентам проводился стандартный алгоритм абляции на эксимерлазерной установке Микроскан-ЦФП (Россия).
Результаты и обсуждение
Результаты КМ, полученные до проведения КРО, позволили выявить определенные гистоморфологические изменения и особенности, свойственные для роговицы пациентов после СКП. Результаты гистоморфологического исследования in vivo, полученные с помощью КМ, показали, что для посткератопластической роговицы характерны: псевдокератинизация поверхностного эпителия (36,84%), нарушение цитоархитектоники крыловидного и базального эпителия (34,21%), наличие клеток Лангерганса на уровне боуменовой мембраны (52,63%), неполная прозрачность экстрацеллюлярного матрикса в центральной части трансплантата (7,89%), визуализация коллагеновых волокон (86,84%), активация кератоцитов (47,37%), локальное расхождение роговичных пластин с образованием ацеллюлярных зон в глубоких слоях стромы (78,95%), разнонаправленная складчатость трансплантата (89,47%), наличие металлических включений в области рубца (71,1%), изменение формы и размера эндотелия (68,42%).
Реиннервация трансплантата после сквозной кератопластики была выявлена у 34-х пациентов (89,47%), при этом преобладала поверхностная (субэпителиальная) реиннервация, которая наблюдалась на 22-х глазах (57,89%), смешанная и глубокая (стромальная) реиннервация была отмечена в 13,16% (5 глаз) и 18,42% (7 глаз) соответственно. У 4-х пациентов (10,53%) реиннервация после СКП отсутствовала.
При исследовании стромы роговицы в области рубца КМ выявила 2 принципиально различных по биомеханическим свойствам варианта рубцевания после СКП. В 65,79% случаев (25 глаз) был выявлен 1 тип рубцевания, при котором отмечались фиброзированные рубцы с выраженной фибропластической реакцией в парарубцовой зоне, активацией волокон коллагена в глубоких и средних слоях стромы (рис. 1). Расхождения краев рубцов не было. В 34,21% случаев (13 глаз) отмечался 2 тип рубцевания роговицы после СКП, при котором выявлялись незавершенное рубцевание, прозрачность стромы в парарубцовой области с отсутствием или с единичными элементами фиброзной ткани, локальное расхождение краев в глубоких слоях стромы, наличие в центре рубца эпителиальных вакуолей, содержащих оптически негативную субстанцию (рис. 2). В парарубцовой области выявлялось снижение плотности клеточных элементов в строме роговицы – ацеллюлярные зоны.
При обоих типах рубцевания реиннервация в этой области к моменту обследования была частично восстановлена. Субэпителиальные и стромальные нервы располагались вдоль рубцов, аностомозируя друг с другом. Отдельные нервные волокна прорастали сквозь рубцы трансплантата. При этом у 7-ми пациентов (18,42% случаев) биомикроскопическое обследование не выявило признаков незавершенного рубцевания после СКП. Однако обследование роговицы с помощью КМ показало у данных пациентов наличие диастаза краев рубца в глубоких слоях при завершенном рубцевании в передних слоях стромы, эпителиальных и субэпителиальных слоях.
ПЭК в центральной части трансплантата после СКП по результатам КМ в среднем составила 1768±242 кл/мм2 (от 721 до 2421), в парарубцовой области – 1256±237 кл/мм2 (от 578 до 1836).
Во время проведения операции ЛАЗИК на 8-ми глазах (18,42%) с незавершенным рубцеванием трансплантата в области рубца были отмечены интраоперационные осложнения, когда при формировании роговичного клапана микрокератомом и снятии вакуумного кольца образовались разрывы и дефекты клапана, потребовавшие наложения контактных линз. Кроме того, на 4-х глазах (10,53%) интраоперационно образовались дефекты эпителия, которые привели к эпителиопатии и формированию длительно незаживающих эрозий в послеоперационном периоде. У этих пациентов до проведения операции наблюдалось нарушение адгезии базального эпителия и дистрофия боуменовой мембраны.
В послеоперационном периоде у 11-ти пациентов (28,95%) с ПЭК в центральной части трансплантата менее 1000 кл/мм2 и выраженным нарушением структуры эндотелия (с полимегитизмом клеток более 50% и плеоморфизмом менее 50%) отмечался длительный отек роговичного клапана. У пациентов с выраженной псевдокератинизацией эпителия после проведения КРО в 36,84% (14 глаз) наблюдался вторичный синдром сухого глаза. Данные послеоперационные осложнения были купированы медикаментозно более длительным назначением репарантов и слезозаместительных препаратов в сроки от 3 до 6 мес. На 4-х глазах (10,53%) с отсутствием реиннервации после СКП было отмечено развитие нейротрофической эпителиопатии.
Анализ интраоперационных осложнений, связанных с формированием клапана, при проведении операции ЛАЗИК у пациентов после СКП показал необходимость дооперационного определения методом КМ типа рубцевания трансплантата и степени фиброзирования рубца в парарубцовой области. Это обусловлено тем, что специфические регенераторные процессы в роговице после СКП сопровождаются выраженными морфологическими изменениями, влияющими на биомеханическую резистентность посткератопластической роговицы. Поэтому при выявлении незавершенного рубцевания трансплантата пациентам после СКП следует избегать механического воздействия в области рубца и рекомендуется проводить такие методы лазерной коррекции, как ФРК или ФемтоЛАЗИК, и тем самым минимизировать травматичность при формировании клапана и снизить частоту интраоперационных осложнений.
Заключение
Послеоперационные осложнения, полученные у пациентов с посткератопластической аметропией при проведении КРО, показали, что выявление по данным КМ низкой ПЭК (ниже 1000 кл/мм2), изменений цитоархитектоники эпителия и выраженной псевдокератинизации эпителия, отсутствия реиннервации после СКП достоверно повышает риск дисрегенераторных осложнений после ЛАЗИК и является противопоказанием к использованию механического микрокератома при проведении операции. Высокая частота дисрегенераторных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов после СКП также свидетельствует о необходимости дооперационной диагностики и исследовании гистоморфологических параметров посткератопластической роговицы. Таким образом, результаты КМ указывают на диагностическую ценность данного исследования в профилактике интра- и послеоперационных осложнений, а также в разработке критериев дифференцированного подхода к выбору метода коррекции индуцированных аметропий после СКП.
