Коррекции афакии у детей после витреоретинальных вмешательств

    Актуальность. Развитие технологий витреоретинальной хирургии ставит новые задачи в реабилитации пациентов с тяжелыми формами различной офтальмопатологии. Еще недавно основной спектр пациентов, нуждающихся в нестандартных решениях коррекции афакии, включал детей с травматическими повреждениями капсулы хрусталика, синдромом Марфана и другими генетически детерминированными синдромами, проявляющимися несостоятельностью связочного аппарата хрусталика. В современных условиях все чаще вопрос о вторичной имплантации ИОЛ и выборе наиболее безопасных технологий встает в случае успешной реабилитации пациентов с тяжелой витреоретинальной патологией, в частности, пролиферативными стадиями ретинопатии недоношенных (РН) в условиях отсутствия капсульной поддержки.

    Цель работы: определить наиболее безопасную технику вторичной имплантации Iris Claw ИОЛ Artisan (Ophtec) для коррекции афакии в педиатрической практике на фоне осложненного преморбидного фона, оценить спектр возможных осложнений.

    Материал и методы. Основным побудительным мотивом к рассмотрению хирургической технологии коррекции афакии на фоне оперированной ранее отслойки сетчатки во всех случаях послужила низкая приверженность к афакической мягкой контактной коррекции. Как метод выбора, имплантация афакических ИОЛ Artisan при отсутствии капсульной поддержки, рассматривалась нами лишь при условии отсутствия возможности коррекции афакии иным известным способом. В частности, любые модификации склеральной фиксации 3х частных моделей ИОЛ крайне опасны у детей после хирургического лечения отслойки сетчатки в силу непредсказуемости размещения и близости к плоской части цилиарного тела ретинальных складок, в особенности на микрофтальмичном глазу, а также наличия остаточных фиброзных структур в области базиса стекловидного тела.

    Таким образом, группу наблюдения составила 10 пациентов (10 глаз) в возрасте от 2х до 16ти лет. Для имплантации применяли стандартную или педиатрическую модели Iris Claw ИОЛ Artisan. Техника операции в целом была стандартной. После фиксации и центрации оптической части ИОЛ пинцетом по типу «дельфиний хвост», гаптические элементы ИОЛ фиксировали к передней или задней поверхности радужки в меридиане 9 и 3 часов тонким шпателем, после чего формировали базальную колобому радужки для профилактики зрачкового блока. Манипуляции осуществляли под прикрытием вискоэластика, для профилактики гипотонии на авитреальном глазу устанавливали порт и ирригационную 25G в 3 мм от лимба в нижне-наружном квадранте.

    Результаты. Среди 10 включенных в группу наблюдения случаев у 2х пациентов имела место афакия, авитрия и отсутствовала капсульная поддержка после оперативного лечения первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела, в 1м случае – после оперативного реконструктивного лечения аномалии развития глазного яблока (микрокорнеа, катаракта, фиброз стекловидного тела), у 7ми – после хирургического лечения 4а степени ретинопатии недоношенных. Фиксация интраокулярной линзы к радужке в передней камере выполнено лишь в 1м случае благодаря достаточной её глубине передней (не менее 3,2 мм). Однако при динамическом наблюдении фиксированная в передней камере ИОЛ стала причиной клинически значимой потери эндотелиальных клеток, что неоднократно описано в литературе, а выраженный иридодонез в сочетании с мезодермальной дистрофией радужки, свойственной детям с дисгенезом переднего отдела глаза, стали причиной дислокации ИОЛ. От подобной техники в дальнейшем мы отказались. В остальных 9ти случаях из 10 фиксацию ИОЛ осуществляли к радужке в задней камере. Послеоперационный период протекал гладко, ранних послеоперационных осложнений не отмечено ни в одном случае. При динамическом наблюдении внутриглазное давление сохранялось нормальным, изменений со стороны эндотелия роговицы не наблюдалось, а острота зрения соответствовала или превышала максимальную корригированную остроту зрения до операции. В одном случае, у пациента с сочетанной врожденной патологией органа зрения и выраженным маятникообразным нистагмом спустя 1,5 года наблюдения была отмечена дисперсия пигмента, что настораживает в долгосрочной перспективе.

    Заключение. Таким образом, несмотря на небольшое количество наблюдений, можно заключить, что имплантация Iris Claw ИОЛ Artisan у детей с осложненным преморбидным фоном является технологией выбора. Предпочтение у детей следует отдавать фиксации ИОЛ в ретропупиллярном пространстве. Наиболее безопасной технология показала себя у детей с оперированной ретинопатией недоношенных. По-видимому, определенную положительную роль у таких пациентов играет ригидность, а также умеренное фиброзное перерождение радужки, что ограничивает иридодонез, делая иридохрусталиковый комплекс более стабильным. В то же время при иных патологических состояниях требуются дальнейшие наблюдения с целью определения безопасности рассматриваемой технологии.