Рис. 1. Измерение диаметра зрачка в мезопических и фотопических условиях
Рис. 2. Глаз пациента Б. после иридоциклэктомии, ФЭК + ИОЛ
Многолетний опыт и отработанная технология проведения экстракции катаракты и имплантации ИОЛ в ряде случаев полностью не исключает получение послеоперационного астигматизма. Несмотря на существование множества формул расчета оптической силы ИОЛ, рефракционные ошибки являются одной из проблем эффективной замены естественного хрусталика интраокулярной линзой и составляют по данным различных авторов от –10,0 до +6,5 дптр [3-7], что существенно влияет на остроту зрения.
В настоящее время офтальмологи и пациенты все чаще выбирают хирургические методы коррекции индуцированных аметропий [8], среди которых наибольшее предпочтение отдают эксимерлазерным операциям, обеспечивающим высокую прогнозируемость рефракционного результата [9, 10].
Эксимерлазерная коррекция остаточной аметропии после экстракции катаракты изучена достаточно хорошо. Но однако имеются случаи комбинированного поражения глаза, которые до недавнего времени являлись противопоказанием проведения фоторефрактивных операций. К таким случаям относиться онкология радужки. Этот вопрос, при наличии данной патологии, остается не достаточно изученным.
Цель – оценить безопасность и эффективность применения LASIK при остаточной аметропии после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ на оперированном глазу по поводу опухоли радужки.
Материал и методы
Пациент Б., 69 лет, обратился в эксимерлазерное рефракционное отделение ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с жалобами на низкое зрение правого глаза. Из анамнеза: в 2009 г. в поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз меланомы радужки OD, пациент был направлен в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», где была проведена операция иридоциклэктомии OD.
Рис. 3. Кератотопографическая картина роговицы пациента Б. до операции LASIK
Рис. 4. Пространственная контрастная чувствительность в мезопических условиях
Была диагностирована осложненная заднекапсулярная катаракта, в связи с чем проведена операция факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ на OD. Операция и послеоперационный период протекал без особенностей. ОЗ после операции OD=0,3 sph -0,5 cyl -1,75 Ax 0°=1,0.
В отдаленном послеоперационном периоде у пациента сохранялись жалобы на низкое зрение правого глаза, зрительный дискомфорт, непереносимость очковой коррекции. При осмотре через 4 мес. объективно: глаза спокойные, оптические среды прозрачные. OD: послеоперационная колобома радужки на 10 часах, в спокойном состоянии край верхнего века полостью прикрывает колобому. В этой зоне отмечается деформация зрачка, на остальном участке цвет и рисунок радужки сохранен. Диаметр зрачка: в фотопических условиях 2,64 мм, в мезопических условиях 3,70 мм, показатели соответствуют нормальному диафрагмированию зрачка, что важно для определения зоны центральной абляции (рис. 1). ИОЛ в правильном положении (рис. 2).
При исследовании характера зрения выяснилось, что правый глаз является ведущим, что и объясняет настойчивые жалобы пациента. Встал вопрос о проведении коррекции индуцированного астигматизма. Были проведены следующие стандартные методы обследования: исследование степени рефракционных нарушений оценивалось по состоянию субъективной и объективной рефракции, офтальмометрия, тонометрия, пахиметрия.
VIS OD=0,3 sph -0,5 cyl -1,75 Ax 0°=1,0.
Кератометрия: OD: 41,00 дптр – 0°; 43,00 дптр – 90°.
Пахиметрия: OD 523 мкм; OS 521 мкм.
ВГД OD=12 мм рт.ст.; ВГД OS=12 мм рт.ст.
Специальные методы обследования: при анализе кератотопограммы: OD – правильный астигматизм. Меридиан с максимальным преломлением 43 дптр, а с минимальным – 41 дптр. Кератотопографический индекс асимметричности поверхности роговицы (индекс SAI) составил 0,40, индекс регулярности поверхности роговицы SRI 0,27, не превышают пределы нормы (рис. 3).
Рис. 5. Пространственная контрастная чувствительность в фотопических условиях
Рис. 6. Глаз пациента Б. после операции ЛАЗИК
До операции LASIK у пациента наблюдались значительные изменения показателей качества зрения, а именно снижение ПКЧ в фотопических и мезопических условиях на средних и высоких пространственных частотах (рис. 4, 5). Острота зрения в мезопических 20/50 (0,4) условиях была ниже, чем острота зрения в фотопических условиях 20/32 (0,6). Острота зрения в мезопических условиях с засветом составила 20/80 (0,2). Диагноз: OD – артифакия, постоперационная колобома после удаления опухоли радужки. Индуцированный миопический астигматизм.
Для коррекции выявленных индуцированных рефракционных нарушений на правом глазу, уменьшения зрительного дискомфорта, а также сохранения зрения в мезопических условиях нами была произведена операция LASIK с использованием алгоритма сканирования, оптимизированного по конической константе.
Коническая константа (Q) интактной роговицы имеет форму вытянутого эллипсоида с показателем, характеризующим отличие эллипсоида от идеальной сферы, от -0,2 до -0,4. После стандартной операции LASIK или ФРК роговица приобретает форму уплощенного эллипсоида с Q>0 [11]. Выполнение операций с сохранением отрицательной Q должно привести к минимальному нарушению исходного аберрационного баланса оптической системы глаза и повышению качества сумеречного зрения, что было очень важно для данного пациента. В связи с этим нами была выбрана не стандартная операция LASIK, а операция LASIK с использованием алгоритма сканирования, оптимизированного по конической константе.
В ходе операции роговичный клапан формировали с расчетной толщиной 90 мкм с использованием механического микрокератома Moria-3 SBK OUP (Moria, Франция), эксимерлазерная абляция производилась на лазерной установке «Микроскан-Визум» (Россия). Оптическая зона у пациента составила 6,5 мм, переходная зона – 8,0 мм. Послеоперационная терапия включала инстилляции антибактериальных, стероидных противовоспалительных и слезозамещающих препаратов. Операция прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал без особенностей.
Результаты
Субъективно через 2 мес. пациент высказывал высокую степень удовлетворенности проведенной операции LASIK, отмечал повышение остроты зрения. Объективно: центральная зона роговицы при биомикроскопии – прозрачная, изменений со стороны радужки и зрачка в динамике не наблюдалось (рис. 6).
Визометрия: Vis OD 0,9 sph - 0,5=1,0. На кератотопограмме: -0,5 – небольшой астигматизм, не требующий субъективной коррекции. Кератотопографический индекс асимметричности поверхности роговицы (индекс SAI) составил 0,36, индекс регулярности поверхности роговицы SRI – 0,13, роговицы не вышли за пределы нормальных значений. Пахиметрия: OD 480 мкм; OS 521 мкм. Диаметр зрачка: в фотопических условиях 2,64 мм, в мезопических условиях 3,70 мм, что соответствует нормальному диафрагмированию зрачка. Острота зрения в фотопических условиях улучшилась в 2 раза 20/16 (1,2). Острота зрения в мезопических условиях увеличилась в 2 раза 20/25 (0,6). Острота зрения в мезопических условиях с засветом была равна 20/16 (1,2). Контрастная чувствительность значительно увеличилась на низких, высоких и средних пространственных частотах, пространственных частотах (рис. 4, 5).
При анализе аберраметрических данных: сферическая аберрация увеличилась на 1/3, величина конической константы осталась отрицательной.
Заключение
Таким образом, первый опыт эксимерлазерной коррекции на глазу после ранее проведенной операции по поводу онкологии радужки показал безопасность этого метода. Применение оптимизированного алгоритма сканирования по конической константе при деформации зрачка эффективный способ, обеспечивающий высокий визуальный результат, в том числе качество зрения.
