Коррекция миопии высокой и сверхвысокой степени по методике Транс-ФРК®

Несмотря на все свои достижения, эксимер-лазерная рефракционная хирургия не всегда в состоянии в полной мере решить проблемы коррекции миопии высоких степеней (свыше 10,0 дптр). Причины ограниченных возможностей воздействия на роговицу при проведении «классической» ФРК и, в особенности, ЛАСИК, связаны с опасностью развития послеоперационных осложнений при большом объеме аблированной ткани и угрозы развития ятрогенного кератоконуса вследствие истончения роговицы. Развитие технологии, в особенности — применение для коррекции миопии высокой степени отечественных установок класса «Профиль», позволило резко снизить вероятность появления этих негативных эффектов [1-3]. Однако в полной мере решение вопроса не было достигнуто. Многолетняя практика работы с установкой «Профиль-500» по методике «Прогрессивная супер-ФРК» (Транс-ФРК®) [4] показала, что существует возможность выбора параметров лазерного воздействия, при которых коррекция больших значений миопии может быть произведена в два этапа (при необходимости — и в три), каждый из которых является максимально безопасным законченным воздействием, с предсказуемым рефракционным эффектом. Данная методика успешно применяется во Владивостоке в ООО «Ост-Оптик К» [5], где к настоящему времени проведено несколько сотен операций по коррекции миопии высокой и сверхвысокой степени.

Цель работы — оптимизацией параметров лазерного воздействия установки «Профиль-500», работающей по технологии «Прогрессивная супер-ФРК» (Транс-ФРК®), показать возможность существенного расширения диапазона исходной миопии, подлежащей коррекции. Как следствие — повысить эффективность и предсказуемость рефракционной операции у пациентов с миопией высокой и сверхвысокой степени до уровня аналогичных параметров при коррекции миопии слабой и средней степени. Одновременно — сохранить высокий уровень безопасности за счет исключения возможности послеоперационных кератэктазий.

Материал и методы
Указанная цель достигается разбиением процедуры коррекции на два этапа. При этом на каждом этапе за счет уменьшения объема единовременно аблированной ткани ослабляется негативный отклик роговицы на проводимое воздействие. Плюс к тому, исключается даже вероятность чрезмерного истончения роговицы в ходе операции.
Благодаря физическому совершенству процесса абляции после лазерного воздействия по технологии «Прогрессивная супер-ФРК» (Транс-ФРК®) стал явным нетривиальный эффект: после лазерного воздействия на роговице формируется фиброцеллюлярная мембрана, покрытая роговичным эпителием. Проявление эффекта индивидуально, и это явление еще ждет своего исследователя. Однако практическая польза несомненна, поскольку эффект присутствует всегда, и при этом в большинстве случаев толщина и прочность образовавшейся мембраны значительно превышают исходные характеристики боуменовой оболочки, аблированной при проведении первого этапа. Это явление отмечалось после проведения ФРК [6], но его практическое применение до сей поры ограничивалось только попытками профилактики и лечения кератоконуса проведением ФРК + ФТК (фототерапевтическая кератэктомия — без рефракционного эффекта) [7]. Очень важен тот факт, что послеоперационное восстановление толщины роговицы не влечет за собой значимого регресса рефракционного эффекта первого этапа операции. Физически это означает, что ко второму этапу роговичная ткань в значительной степени восстанавливает свою толщину и увеличивает прочность. При этом миопия остается существенно ниже первоначальной. Таким образом, второй этап операции по своим основным параметрам становится схожим с коррекцией миопии слабой (или средней) степени, что является значительно более простой и щадящей процедурой с хорошей предсказуемостью результата.
Данная методика запатентована в России [8] и может впрямую применяться на эксимер-лазерных установках с широким гауссовым лучом.

Для обзора были взяты 443 глаза пациентов, исходная миопия которых была свыше 10,0 дптр, и которым проведена эксимер-лазерная коррекция в два этапа.
Коррекция проводилась поэтапно:
1. Первоначально трансэпителиально удалялось не более 80% исходной близорукости, что составляло в среднем около 10,0 дптр, и определялось, в том числе, исходной толщиной роговицы.
2. Проводилось стандартное лечение кортикостероидами в течение 2 мес.
3. По желанию пациента по истечении 2 мес. подбиралась очковая или контактная коррекция.
4. Через 8-12 мес. полностью аналогично первому этапу проводился второй этап коррекции. Параметры повторного воздействия выбирались с некоторыми отклонениями по сравнению с первым этапом согласно остаточной миопии, измеренной толщине роговицы и динамике рефракционного результата после первого этапа. В каждом конкретном случае в ходе проведения ФРК четко выдерживается лишь расчетное количество импульсов по строме.
5. Проводилось стандартное лечение кортикостероидами в течение 2 мес.
Эффективность проведенной коррекции определялась с применением коэффициента результативности, представляющего собой отношение некорригированной остроты зрения после операции к максимально корригированной остроте зрения до операции [9].

Результаты и обсуждение
Результаты двухэтапной коррекции миопии высокой степени представлены в табл. 1.
Параметр «Толщина роговицы» в табл. 1 приведен в формате «среднее арифметическое» плюс/минус «стандартное отклонение» по генеральному массиву данных.

Динамика изменения топографии роговицы при проведении лазерной коррекции в два этапа хорошо иллюстрируется следующими кератотопограммами.
Пациентка К., 34 г. Острота зрения до операции:
Vis OD/OS=0,02/0,02=Sph —16,0 дптр Cyl —1,0 дптр ax 10 / —19,0 дптр = 0,4/0,1;
пахиметрия OD/OS=450/455 мкм.
Острота зрения перед вторым этапом:
Vis OD/OS=0,1/0,05=Sph —7,0 дптр / —9,0 дптр = 0,4/0,2; пахиметрия OD/OS=405/428 мкм.
Острота зрения через 6 мес. после второго этапа:
Vis OD/OS=0,4/0,2; пахиметрия OD/OS=390/389 мкм.
Кроме топографической информации значительный интерес представляет изменение толщины роговицы в зависимости от скорректированной величины миопии после проведения лазерной коррекции по методике Транс-ФРК®. Был отобран 51 глаз с исходной миопией очень высокой степени, которым была сделана коррекция в два этапа. У 18 глаз толщина роговицы была измерена не ранее 3-х мес. после второго этапа операции. Остальные 33 глаза по различным причинам пока не имеют данных о толщине роговицы после второго этапа более чем трехмесячной давности. Критерием отбора служила полнота информации и однородность методик измерения. Так, например, скрининговый метод измерения толщины роговицы стал возможен только с появлением в арсенале компании прибора PARK-1. Результирующий график представлен на риc. 4.
Даже при первом взгляде на график становится очевидным, что мы имеем дело со значимым эффектом, выражающимся в существенном увеличении остаточной толщины роговицы после лазерной коррекции зрения по сравнению со «стандартными» методиками.

Выводы
Защищенный патентом РФ № 2402306 метод двухэтапной коррекции миопии с использованием методики Транс-ФРК® на установке «Профиль-500» является максимально безопасным и позволяет добиться высоких функциональных результатов при исходной близорукости свыше 10,0 дптр. Предложенная методика позволяет заявить о практическом отсутствии ограничений на исходную величину миопии в зависимости от толщины роговицы.