LASIK как альтернативный метод лечения пациентов с аккомодационным косоглазием

     Общеизвестно, что при аккомодационном сходящемся косоглазии, связанном с аккомодационно-рефракционным фактором, постоянное ношение очков или контактных линз приводит к симметричному положению глаз, а при способности к бифовеальному слиянию – и к восстановлению бинокулярного зрения [1]. Однако многолетняя зависимость от очковой коррекции для компенсации косоглазия, высокая некорригированная острота зрения, астенопические жалобы при выполнении зрительно напряженных работ – причины психологической усталости взрослых пациентов с данным видом косоглазия и их обращения в рефракционные центры. В последние десятилетия накоплен достаточно большой опыт успешного применения различных методов кераторефракционной хирургии с целью коррекции гиперметропии данной группы пациентов. Тем не менее, эффективность «поверхностных методов», таких как кондуктивная кератопластика, лазерная термокератопластика, фоторефракционная кератэктомия, ограничена слабой и средней степенью гиперметропии [3, 7, 9]. В этой связи, в нашей клинике мы [4], как и многие авторы [5, 6, 8, 10], отдаем предпочтение лазерному кератомилезу in situ (LASIK) в коррекции гиперметропии средней и высокой степени с астигматизмом.

    В данной работе была поставлена задача: провести проспективное изучение эффективности LASIK для устранения аккомодационного косоглазия у больных с гиперметропией средней и высокой степени с астигматизмом.

    Цель – определение анатомо-функциональных результатов LASIK при коррекции гиперметропии средней и высокой степени со сложным астигматизмом у пациентов со сходящимся аккомодационным косоглазием.

    Материал и методы

    В группу исследования вошли 9 пациентов (18 глаз), 2 мужчин и 7 женщин, с гиперметропией средней и высокой степени в сочетании с астигматизмом слабой степени и аккомодационным сходящимся косоглазием. Критериями для отбора пациентов в группу исследования служили отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств по поводу косоглазия и паралитического компонента косоглазия. Для компенсации косоглазия все пациенты были вынуждены постоянно пользоваться очками. Средний возраст пациентов – 28,5±1,77 лет (от 19 до 44 лет). Срок наблюдения составил не менее 6 мес. (от 6 мес. до двух лет). Предоперационное обследование пациентов включало: визометрию, определение рефракции как манифестной, так и на фоне циклоплегии, через 30 минут после трехкратной инстилляции раствора 1% цикломеда; угла косоглазия на дальнем (5 м) и близком расстоянии (33 см) с коррекцией и без по Гиршбергу и на синоптофоре, характера бинокулярного зрения с помощью четырехточечного теста, а также кератотопографию, кератопахиметрию, биомикроскопию, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана. Средний сферический компонент до LASIK составил +4,8±0,52 дптр (от +2,5 до +8,0 дптр), средний цилиндрический компонент – +1,46±0,28 дптр (от +0,75 до +3,5 дптр), средняя разница между манифестной рефракцией и на фоне циклоплегии составила +1,58±0,29 дптр (от +0,5 до +3,5 дптр). Расчет параметров LASIK проводился с учетом данных гиперметропии, полученных на фоне циклоплегии. Угол девиации кнутри на близком и дальнем расстоянии не отличался и без очковой коррекции составил 10,1±0,75° (от 5° до 15°), в очках – 0°. У 2 пациентов (22,2%) зрение было бинокулярное, одновременное и монокулярное соответственно у 3 (33,3%) и 4 (45,5%) пациентов. С целью коррекции гиперметропии и достижения ортофории всем пациентам были выполнены LASIK по общепринятой технологии c использованием эксимерлазерной установки ALLEGRETTO WAVE EYE-Q 400 гц (ALCON/NOVARTIS, Швейцария). Формирование клапана осуществляли одноразовыми пластмассовыми головками 90 мкм М2 и ONE USE-PLUS микрокератома Evolution 3Е фирмы Moria (Франция). Для создания оптимальных параметров клапана роговицы выбор вида головки микрокератома определялся осью корригируемого цилиндра. В последние годы установлено, что с уменьшением сагиттального размера глазного яблока отклонение зрительной оси по горизонтали статистически достоверно увеличивается (р<0,01), и необходимо учитывать величину отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси при выборе типа эксимерлазерной операции для коррекции аномалий рефракции [2]. Поэтому в 8 случаях (44,4%) значительного смещения зрительной оси глазного яблока относительно центра зрачка операция выполнялась по персонализированной технологии T-CAT с учетом данных кератотопографии и угла гамма.

    Результаты

    В ходе хирургического вмешательства и послеоперационном периоде ни в одном случае осложнений не отмечено. На следующий день после LASIK большинство пациентов были удовлетворены косметическим эффектом операции. После эксимерлазерной коррекции средний угол косоглазия был 1,4±0,28°. Разница между величиной дооперационного и послеоперационного угла косоглазия составила 8,7.

     Характер бинокулярного зрения у больных после эксимерлазерной коррекции не отличался от дооперационного. У 7 (77,7%) пациентов была достигнута ортофория на близком и дальнем расстоянии без коррекции и оставалась стабильной весь срок наблюдения. Две пациентки обращали внимание на остаточный угол косоглазия, хотя и отмечали его значительное уменьшение. В одном случае у пациентки 44 лет, несмотря на достижение эмметропической рефракции в результате эксимерлазерной коррекции, определялся остаточный угол девиации 10° (дооперационное значение угла косоглазия 15°). Через 6 мес. после эксимерлазерной коррекции была выполнена операция по поводу косоглазия, в результате которой была достигнута ортофория. Во втором случае у пациентки до коррекции была гиперметропия +8,0 дптр, острота зрения без коррекции 0,3, с коррекцией 0,9. После LASIK получена некорригированная острота зрения 0,8; расчетный гипоэффект составил 1,5 дптр; остаточная непостоянная девиация 2-3° (дооперационное значение 12°). Пациентка при необходимости использует очковую коррекцию.

    Относительно функциональных результатов эксимерлазерной коррекции – была достигнута высокая предсказуемость результата. На 16 глазах (88,9%) послеоперационная рефракция была ±1,0 дптр. Как правило, рефракция стабилизировалась к 3 мес. после операции. Следует отметить, что у 3 пациентов в первые 2 мес. отмечался рефракционный гиперэффект от 0,5 до 1,5 дптр. Изменение средних величин сферического и цилиндрического компонентов у пациентов исследуемой группы до и после LASIK в конце срока наблюдения показано на рис. 1 и 2.

    Реопераций ни в одном случае не было. Средний регресс гиперметропии за период наблюдения составил 0,76±0,2 дптр.

    Динамика средней остроты зрения без коррекции (НКОЗ) в различные сроки наблюдения после LASIK представлена в таблице. После операции у всех пациентов исследуемой группы были получены показатели остроты зрения без коррекции, практически не отличающиеся от дооперационных значений с коррекцией. В течение первых 6 мес. они приближалась к исходному уровню средней остроты зрения с коррекцией (КОЗ).

    Три пациента (33,3%) отмечали нестабильность остроты зрения в течение первых двух месяцев, что, на наш взгляд, было связано с порочностью слезной пленки и индуцированной транзиторной близорукостью. Динамика изменения остроты зрения с коррекцией была следующая: в 3 случаях (33,3%) она превышала дооперационные значения на 0,1-0,2, в остальных осталась без изменений.

    Заключение

    Анализ полученных результатов позволяет рассматривать эксимерлазерную коррекцию рефракционного компонента аккомодационного сходящегося косоглазия по технологии LASIK как патогенетически ориентированный, эффективный и безопасный метод, альтернативный традиционному лечению данного вида косоглазия. Для определения корреляции между функциональными результатами после LASIK и стабильностью устранения девиации проводится дальнейшее исследование.