Лазерная экстракция осложненной катаракты у больных сахарным диабетом

Одним из самых серьезных осложнений сахарного диабета (СД), по праву, считается поражение органа зрения, так как оно существенно влияет на качество жизни больного. Катаракта при СД относится к категории осложненных, так как генерализованное поражение микрососудистого русла приводит к клинико-функциональным изменениям практически во всех структурах глазного яблока, что, в свою очередь, детерминирует повышенную чувствительность тканей глаза на операцию [2, 6]. Эволюция современной катарактальной хирургии идет в двух направлениях: модернизация технологии ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭК) и развитие лазерной экстракции катаракты. В нашем институте группой ученых (Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Беликов А.В., Ерофеев А.В.) под руководством С.Н. Федорова был разработан и успешно внедрен в клиническую практику новый энергетический метод удаления катаракты – лазерная экстракция катаракты (ЛЭК), основанный на использовании Nd: YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм. В настоящее время доказана клиническая эффективность технологии при удалении возрастных, перезрелых катаракт, хрусталиков с подвывихом различной степени, осложненных катаракт при псевдоэксфоллиативном синдроме [1, 3-5, 7].
Цель работы на основании результатов клинических исследований определить возможность, целесообразность и безопасность лазерной экстракции осложненной катаракты у больных СД и провести сравнительный анализ с ФЭК.
Материал и методы
Клинические исследования основывались на результатах всестороннего обследования 106 пациентов с СД (154 глаза): основная группа – 80 глаз (56 пациентов), применяли технологию лазерной экстракции на приборе «Ракот» и группа сравнения 74 глаза (50 больных), выполняли ФЭК, техника «phacochop» на приборе «Миллениум». Во всех случаях имплантировали заднекамерную модель ИОЛ. Срок наблюдения после операции составил 2 года в 95% случаев. Больные в группах были сопоставимы по возрасту и полу, по типу, степени тяжести, продолжительности и лечению СД. Из числа наблюдавшихся пациентов основной группы у 3-х (5,4%) диагностирован СД I типа, у 53 пациентов (94,6%) СД II типа, в группе сравнения – у 3-х больных (6%) и 47 (94%), соответственно. В среднем продолжительность заболевания СД составила 12,5±7,1 лет в группе ЛЭК и 11,9±7,3 лет в группе ФЭК. У всех больных перед операцией СД находился в стадии компенсации либо субкомпенсации.
Наряду с общепринятыми методами исследования, были использованы и специальные: бесконтактная зеркальная эндотелиальная микроскопия, корнеопахиметрия, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), флюоресцентная ангиография сосудов глазного дна.
Следует отметить, что изучаемые группы были сопоставимы по степени плотности катаракт и по степени тяжести диабетической ретинопатии (ДР). Так, основная группа представлена 19 (23,8%) мягкими катарактами, 24 (30%) катарактами средней плотности и 37 (46,2%) плотными и бурыми катарактами; группа сравнения – 22 (29,7%), 23 (31,1%) и 29 (39,2%), соответственно. В зависимости от стадии ДР (модифицированная Балашевичем Л.И. классификация ДР ETDRS) все глаза распределились следующим образом: в основной группе 32 глаза – без ДР, 36 глаз – начальная и умеренная непролиферативная диабетическая ретинопатия (НДР), 12 глаз – тяжелая НДР, в группе сравнения – 33, 31 и 10 глаз, соответственно. В группе ЛЭК диабетическая макулопатия выявлена на 12 глазах, в группе ФЭК – на 9 глазах. Лазерного лечения сетчатки в анамнезе ни у одного больного не было.
Острота зрения до операции – от правильной светопроекции до 0,5. Показатели гидродинамики в обеих изучаемых группах находились в пределах нормы. Плотность эндотелиальных клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР) до операции в группе ЛЭК составила 2377,3±46,8 кл/мм², в группе ФЭК – 2385,2±46 кл/мм². Толщина роговицы в центре, по данным кератопахиметрии, в группе ЛЭК составила в среднем 520,8±4,2 мкм, в группе ФЭК – 521,1±4,3 мкм. Максимальная толщина цилиарного тела (ЦТ) в отростчатой части (за исключением цилиарных отростков), по данным УБМ, в среднем до операции составила 780±40 мкм в группе ЛЭК и 783±40 мкм в группе ФЭК.
Медикаментозная подготовка заключалась в назначении до операции нестероидных противовоспалительных препаратов, ангиопротектора. Непосредственно перед операцией проводили комплекс мероприятий по расширению зрачка, основанный на результатах оценки степени реакции зрачка на свет. На 9 глазах группы ЛЭК и на 7 глазах группы ФЭК использовали механические устройства для расширения зрачка: зрачковые кольца и крючки-ретракторы.
Результаты.
В ходе операций количество осложнений составило 8 (10%) в группе ЛЭК и 14 (18,9%) в группе ФЭК (p>0,05). Наиболее частым осложнением было повреждение зрачкового края радужки после снятия ирис-ретракторов, на этапах вымывания масс, имплантации линзы в глазах с иридопатией 3-4 степени. Прямого повреждающего воздействия лазерной энергией края радужки не отмечено. Течение раннего послеоперационного периода в большинстве оперированных глаз как в основной группе (82,5%), так и в группе сравнения (74,3%) было неосложненным (p>0,05). Выявлена статистически достоверная разница в обеих группах по количеству осложнений между подгруппами глаз без ДР и подгруппами с тяжелой НДР. Помутнение задней капсулы хрусталика в позднем послеоперационном периоде отмечено на 15 глазах (19,5%) группы ЛЭК и на 14 глазах (20%) – группы ФЭ.
Острота зрения после экстракции катаракты улучшилась у всех пациентов. Наилучшие показатели визометрии зафиксированы в срок 6 мес. после операции: острота зрения 0,5 и более выявлена на 69 глазах (86,3%) в группе ЛЭК и на 63 глазах (85,1%) в группе ФЭК. В отдаленном послеоперационном периоде (через 2 года) в основной группе острота зрения с коррекцией 0,5 и более зафиксирована в 77% случаев и в 74,3% случаев в группе сравнения. Выявленная некоторая отрицательная динамика остроты зрения связана с прогрессированием в послеоперационном периоде диабетических изменений на глазном дне у части изучаемых пациентов. Разницы в остроте зрения между группами во все сроки наблюдения отмечено не было.
По данным корнеопахиметрии, на 2-е сутки после ЛЭК толщина роговицы в центре увеличивалась на 10,2 мкм в подгруппе мягких катаракт, на 15,3 мкм – в подгруппе катаракт средней плотности (p<0,05) и на 18,9 мкм в подгруппе плотных и бурых катаракт (p<0,05); в группе ФЭК – на 14,8 мкм (p<0,05), на 24,5 мкм (p<0,05) и на 34,7 мкм (p<0,05), соответственно. При межгрупповом сравнении полученных результатов статистически достоверная разница была отмечена на 2-е сутки в подгруппах катаракт средней плотности, а так же на 2-е и 7-е сутки и через 1 мес. после операции – в подгруппе катаракт с плотными и бурыми ядрами. Толщина роговицы восстанавливалась до исходных значений в течение 1-6 мес. после операции.
Потеря клеток ЗЭР через 12 мес. после лазерной экстракции мягких катаракт составила 3,6±0,4%, катаракт средней плотности – 5,4±0,4%, плотных и бурых катаракт – 9,3±0,3% (р<0,05); после ФЭК 6,8±0,3%, 10,5±0,3% (р<0,05) и 15,1±0,2% (р<0,05) соответственно. В подгруппах катаракт с ядрами средней и высокой степени плотности потеря клеток ЗЭР была достоверно больше в группе ФЭК по сравнению с группой ЛЭК.
Методом УБМ через 3 суток после операции выявили увеличение изучаемого эхобиометрического параметра ЦТ во всех сегментах в обеих изучаемых группах. Акустическая плотность ЦТ была ниже, чем до операции. После лазерной экстракции мягких катаракт толщина ЦТ увеличилась на 32±3 мкм, катаракт средней плотности – на 52±4 мкм, плотных и бурых катаракт – на 92±3 мкм (p<0,05); после ФЭК толщина ЦТ увеличилась на 41±4 мкм, 79±2 мкм (p<0,05), 139±3 мкм (p<0,05) соответственно. В подгруппе плотных и бурых катаракт увеличение толщины ЦТ тела после ФЭК было статистически достоверно больше (p<0,05), чем после ЛЭК. Индуцированные послеоперационные изменения ЦТ носили транзиторный характер и нивелировались во всех глазах в полном объеме. В группе сравнения сроки регресса изменений параметров ЦТ были на 2 недели продолжительнее, чем в основной группе. Статистически значимых изменений в акустических параметрах ЦТ через 6 мес. после операции по сравнению с исходными данными не выявили. Ни в одном случае эхографических признаков стабильного отрицательного влияния как лазерной, так и ультразвуковой энергий на структуру ЦТ выявлено не было.
Наиболее выраженные изменения гидродинамических показателей наблюдались в 1-е сутки после операции в обеих изучаемых группах: имело место повышение истинного внутриглазного давления, связанное с ухудшением оттока водянистой влаги и с увеличением ее продукции. Амплитуда колебаний этих показателей в подгруппе плотных и бурых катаракт у пациентов группы ФЭК была достоверно выше (р<0,05), чем в группе ЛЭК. Изменения носили транзиторный характер. Данные тонографии коррелировали с результатами ультразвуковой биомикроскопии ЦТ.
В результате флюоресцентной ангиографии глазного дна, выполненной в послеоперационном периоде (20 глаз в группе ЛЭК, 18 глаз в группе ФЭК), были обнаружены изменения характерные для СД: микроаневризмы, увеличение калибра и извитость ретинальных вен, кровоизлияния, отложение экссудатов, зоны отека и ишемии. Специфических осложнений, непосредственно связанных с воздействием лазерной или ультразвуковой энергии на ткани заднего полюса глаза, не обнаружено.
За период наблюдения 2 года прогрессирование диабетической ретинопатии в группе ЛЭК (77 глаз) составило 23,4%, макулярный отек развился в 12,9% случаев, в группе ФЭК (70 глаз) – в 27,1% и в 15,7% случаев соответственно. Межгрупповая разница статистически не достоверна. Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки была выполнена на глазах с тяжелой степенью НДР. Лазерное лечение макулярного отека проведено на 23 глазах группы ЛЭК, на 22 глазах группы ФЭК. Проведенный многофакторный пошаговый логистический регрессионный анализ выявил статистически достоверные факторы, влияющие на прогрессирование диабетических изменений на глазном дне после ЛЭК: декомпенсированный СД, инсулинотерапия, продолжительность СД более 10 лет, нефропатия.
Обсуждение
Таким образом, результаты клинико-функционального обследования глаз пациентов с СД после ЛЭК свидетельствуют о том, что лазерная технология является эффективной и безопасной, что объясняется целым рядом очевидных достоинств. Так, при ЛЭК не происходит нагрева лазерного наконечника и окружающей среды, поэтому возможно полностью герметизировать полость глаза наконечниками, что обеспечивает стабильность внутриглазного давления в ходе операции, сводит к минимуму флюктуацию иридо-хрусталиковой диафрагмы и расстройства микроциркуляции в увеальном тракте, сокращает риск развития послеоперационного воспаления, создает необходимые условия для работы на максимально глубокой передней камере, сокращает объем ирригации, что снижает скорость вымывания вискоэластика. Бесспорными позитивными моментами ЛЭК являются локальность лазерного воздействия и возможность бесконтактного разрушения хрусталика. Максимальную энергетическую и ирригационную нагрузки глаз испытывает при удалении катаракт с ядрами высокой плотности, а при ФЭК дополнительным отрицательным моментом является микротракционное воздействие на ЦТ в результате давления факонаконечника на хрусталик, а также деформация капсульного мешка при механическом разделении ядра на фрагменты. Лазерное разрушение хрусталика выполняется от центра к периферии таким образом, что стенки кратера стабилизируют капсульный мешок и экранируют ЦТ от лазерного воздействия. Все вышеперечисленные моменты свидетельствуют в пользу ЛЭК как более щадящей технологии по сравнению с ФЭК и приобретают максимальную значимость в случаях осложненных катаракт у больных СД.
Выводы
1. ЛЭК является эффективным способом удаления осложненной катаракты у больных СД при любой степени плотности ядра хрусталика. В процессе операций не выявлено специфических для ЛЭК осложнений.
2. Степень ответной реакции глаза после энергетической хирургии осложненной катаракты у больных СД зависит от плотности ядра катарактального хрусталика и выраженности диабетических изменений в глазу. Нарушения, выявленные после операции со стороны роговой оболочки, увеального тракта глаза, носят транзиторный характер. Изменения в заднем отрезке глаза, отмеченные при задней флюоресцентной ангиографии, характерны для СД. Они обусловлены микроциркуляторными нарушениями, имеющимися у больных СД. Специфических осложнений, связанных с использованием лазерной энергии, не выявлено.
3. Данные сравнительного анализа результатов ЛЭК и ФЭК у больных СД свидетельствуют о том, что ЛЭК является более щадящей технологией: меньше процент потери клеток заднего эпителия роговой оболочки (в 1,8 раза), менее выражена ответная реакция со стороны роговицы, ЦТ. Восстановление исходных параметров происходит в более короткие сроки. Максимально выражены преимущества ЛЭК как более щадящей технологии при удалении катаракт с высокой плотностью ядер в сравнении с методом ФЭК. Объективным подтверждением являются статистически достоверные различия, выявленные при тонографии, УБМ цилиарного тела, зеркальной эндотелиальной микроскопии, корнеопахиметрии. Приведенные сравнительные данные могут служить критерием целесообразности использования метода ЛЭК у больных СД.