Метод хирургического лечения эктопии хрусталика

    Проблема лечения врожденных эктопий относится к разряду социальных, так как подавляющее большинство пациентов с данной патологией обращаются в детском и юношеском возрасте. Основной причиной снижения зрения у таких пациентов является патологическая рефракция глаза, возникающая в результате дислокации хрусталика, которая чаще всего вызывается растяжением или дефектом цинновых связок. По данным разных авторов, встречаемость патологического состояния составляет 7-10 случаев на 100 000 чел. Наиболее часто врожденные эктопии связаны с такими наследственными заболеваниями, как синдром Марфана, синдром Вейла-Маркезани, гомоцистинурия, синдром Билса, синдром Маршала, синдром Стиклера.

    Выбор эффективного и безопасного метода лечения является важным вопросом, ответ на который пытаются найти многие иностранные и отечественные офтальмологи. В настоящее время доказано, что наиболее эффективным способом лечения, обеспечивающим быструю медицинскую и социальную реабилитацию, является интраокулярная коррекция.

    Принимая во внимание то, что пациенты с врожденными эктопиями хрусталика в большинстве своем молодого возраста и ведут активный образ жизни, необходимость длительной надежной фиксации ИОЛ, дающей ее правильное положение, выступает как один из ведущих факторов, обеспечивающих хорошее зрение пациентов. В настоящее время методы интраокулярной коррекции делятся на следующие: трансцилиарную ленсвитрэктомию с использованием зрачковой ИОЛ и фиксацией её к радужной оболочке; имплантацию переднекамерной ИОЛ; трансцилиарную ленсвитрэктомию с имплантацией заднекамерной ИОЛ и фиксацией в цилиарную борозду; на пластику лоскутом передней капсулы и имплантацией ИОЛ с подшиванием к радужной оболочке; экстракцию хрусталика методом ирригации-аспирации с использованием внутрикапсульного кольца.

    Основным отрицательным моментом большинства вышеуказанных методов является удаление капсульного мешка и разрушение гиалоидной мембраны, что может привести к нарушению естественной разобщенности переднего и заднего отрезков глаза и послужить причиной отслойки сетчатки, вторичной глаукомы. Другим недостатком является шовная фиксация ИОЛ к внутренним структурам глаза, в связи с чем увеличивается риск воспалительных, геморрагических осложнений и ограничения зрачковой функции. Таким образом, актуален поиск новых малотравматичных методов интраокулярной коррекции врожденных эктопий, которые обеспечат стабильное положение ИОЛ в течение максимально-длительного периода.

    Цель – разработка безопасного и эффективного метода хирургического лечения при эктопиях хрусталика.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 10 детей (20 глаз), из них 8 мальчиков и 2 девочки. Возраст – 5-14 лет. Острота зрения при поступлении варьировала от 0,01 до 0,2 без коррекции и от 0,3 до 0,6 с коррекцией. ВГД — 15-19 мм рт.ст., длина глаза – от 22,5 до 26,2 мм.

    При биомикроскопии: у всех пациентов роговица прозрачная, смещение хрусталика от 30 до 70% его величины, перерастяжение и локальные дефекты цинновых связок. Глублежащие среды без патологических изменений. По данным В-сканирования во всех случаях оболочки прилежали, наблюдались единичные деструктивные изменения стекловидного тела.

    Пациентам с эктопией в предоперационном периоде было проведено ультразвуковое биомикроскопическое исследование (УБМ), в ходе которого были обнаружены дефекты цинновых связок на протяжении от 60 до 260 градусов со смещением хрусталика в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Пациенты были прооперированы в плановом порядке по предложенной нами методике.

    Техника операции: с помощью мидриатиков расширен зрачок, выполнена местная анестезия. С помощью алмазного ножа вдоль верхнего лимба на 11 часах был сформирован основной туннельный разрез роговицы шириной 2,75 мм. Введен вискоэластик. Выполнены 3 парацентезных отверстия роговицы шириной 1 мм, причем один из парацентезов выполнен в точке, максимально удаленной от видимой части экватора хрусталика. При помощи капсульного пинцета производен круговой капсулорексис диаметром 4-5 мм и выполнена гидродиссекция хрусталика. Произведена имплантация внутрикапсульного кольца, с предварительно закрепленной на нем шовной нитью с иглой на конце. Произведена факоаспирация. На расстоянии 2,5 мм от лимба, в точке, максимально удаленной от видимой части экватора хрусталика, транссклерально выполнен прокол иглой-проводником 25G. С противоположной стороны, в основной роговичный разрез через всю плоскость зрачка проведен свободный конец иглы с шовной нитью, предварительно прикрепленной к капсульному кольцу. Игла с нитью, заправленная в проводник, извлечена со стороны сформированного склерального отверстия. Произведена имплантация ИОЛ. С целью создания более устойчивой конструкции нить от кольца была перекинута через один из гаптических элементов ИОЛ. Осуществлен повторный вкол в склеру точно в месте последнего выкола, при этом игла была проведена интрасклерально, в направлении точно к лимбу. Выкол иглой выполнен на 1-2 мм кпереди от лимба в роговице, через обе губы сформированного заранее парацентеза роговицы. Далее игла с нитью проведена через тот же роговичный выкол в обратном направлении, под углом 30-40 градусов от сформированного «стромального» канала роговицы и извлечена из парацентеза. Таким образом, была сформирована петля в роговице. ИОЛ центрирована с помощью натяжения нити. Так была сформирована опора, за которую прикреплена конструкция «капсульный мешок – внутрикапсульное кольцо – интраокулярная линза». Далее был сформирован узел и погружен в строму роговицы, в парацентезе. Тщательно удален вискоэластик и загерметизированы разрезы путем дозированной гидратации стромы роговицы. В конце операции субконъюнктивально введен раствор антибиотика и дексаметазон.

    Результаты и обсуждение

    Применение вышеописанной методики у 10 пациентов (20 глаз) с врожденными эктопиями позволило достичь в отдаленные сроки стабильного правильного положения ИОЛ в 18 случаях. Средний срок наблюдения составил 24±3 мес. Средняя острота зрения без коррекции после операции – от 0,4 до 0,6; с коррекцией – от 0,6 до 0,8. Улучшение остроты зрения было получено в 15 случаях. Снижение остроты зрения в 5 случаях объясняется фиброзом капсульного мешка. ВГД – 12-20 мм рт.ст.

    При биомикроскопии: роговица прозрачная, хрусталик занимает центральное положение. Глублежащие среды без патологических изменений. В области парацентеза, строме роговицы у всех пациентов визуализировалась сформированная петля и узел, фиксирующий ИОЛ. В 2-х случаях наблюдалась децентрация ИОЛ до 0,5 мм, что не повлияло на остроту зрения.

    Среди интраоперационных осложнений наблюдался 1 случай выпадения СТ при II степени врожденной эктопии, который потребовал частичной витрэктомии. Из ранних послеоперационных осложнений был отмечен 1 случай иридоциклита (при III степени эктопии), по поводу которого было проведено консервативное лечение. Послеоперационная гипертензия не наблюдалась.

    Средний срок выявления фиброза составил 5,5±2,8 мес. В 5 случаях была проведена YAG-лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика через 6 мес. после операции. Таким образом, предложенный метод позволил достичь стабильного центрального положения линзы в 18 случаях.

    Пациентам были также проведены курсы (по 10 сеансов 1 раз в 3 мес. в течение 2 лет) комплексной функциональной стимуляции органа зрения – пневмомассаж глаз, лазерный амблиоспектл, электростимуляция, офтальмохромотерапия, тренировки на аппарате «Амблиокор» и очковая коррекция. После проведенной комплексной терапии у пациентов наблюдалось значительное улучшение зрительных функций. Острота зрения без коррекции составила 0,5-0,7, с коррекцией 0,6-1,0. ВГД стабильно – 14-21 мм рт.ст. По данным УБМ: ИОЛ занимает правильное центральное положение и располагается в капсульном мешке у 18 пациентов; у 2-х пациентов наблюдалась децентрация на 0,5 мм.

    Клинический пример: пациент Г., 9 лет. Поступил с диагнозом синдром Марфана, двусторонняя врожденная эктопия хрусталика. До операции наблюдалось выраженное смещение хрусталика в верхне-назальном направлении. При осмотре до операции острота зрения: OD 0,2 sph -0,5D cyl -1,0D ах 75°=0,4; OS 0,5 sph +1,5 cyl -3,0 ax 160=0,7; уровень ВГД — OU-13 мм рт.ст. При биомикроскопии обнаружено: OU – спокойные, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, незначительный иридоденез (OD>OS), эктопия обоих хрусталиков, видны экваторы хрусталиков в зрачке. OU – ДЗН бледнорозовые, венулы слегка полнокровны и извиты, макула и периферия без патологии.

    Рекомендованно: хирургическое вмешательство по поводу удаления сублюксированных хрусталиков в плановом порядке, в объеме: факоэмульсификация + капсульное кольцо с пошиванием + ИОЛ. Хирургическое лечение проведено сначала на правом глазу в соответствии с описанной выше методикой.

    Операция и послеоперационный период протекали, без осложнений. Острота зрения составила: OD 0,2 sph -0,5D cyl -1,5D ах 88°=0,5; ВГД после операции – 12 мм рт.ст. При обследовании через 3 мес. после операции острота зрения 0,5 н/к; ВГД – 13 мм рт.ст.; ИОЛ занимает стабильное центральное положение.

    Спустя 2 мес. по такой же методике проведена операция на левом глазу. Операция и послеоперационный период протекал без осложнений. Острота зрения составила: OS 0,3 sph +1,5D cyl -3,5D ах 160°=0,5; ВГД после операции – 14 мм рт.ст. Через 3 мес. после операции острота зрения составила 0,7 н/к; ВГД – 13 мм рт.ст.; по данным УБМ ИОЛ занимает правильное центральное положение и располагается в капсульном мешке.

    Выводы

    1. Разработан метод безопасного и эффективного метода фиксации ИОЛ при эктопии хрусталика.

    2. Вышеуказанный метод шовной фиксации является методом выбора при эктопии хрусталика с отличным функционально-анатомическим результатом.

    3. Сравнительный анализ результатов разработанных и традиционных методов хирургического лечения пациентов с врожденными эктопиями хрусталика показал более надежную фиксацию ИОЛ и достоверное снижение уровня интраоперационных и послеоперационных осложнений.