Метод щадящего оперативного лечения паралитического косоглазия при нарушении функции отведения глазного яблока

Актуальность
Актуальность лечения данной патологии определялась как врожденным, так и приобретенным этиологическим фактором заболевания. Паралитическое косоглазие приводило к выраженному угнетению функций монокулярного и бинокулярного зрения, а в случаях приобретенного происхождения возникало стойкое снижение этих функций. В большинстве случаев при этом возникал косметический дефект, зрительный и физический дискомфорт, снижалась социальная и профессиональная адаптация пациентов. Паралитическое косоглазие было обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц и вызвано различными причинами: травмой, инфекциями, новообразованиями и др.
Полиэтиологичность паралитического косоглазия на начальном этапе его развития привлекала к лечению пациентов специалистов разных профилей медицины.
Клинически паралитическое косоглазие характеризовалось прежде всего ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы.
При взгляде в эту сторону возникало двоение или диплопия. Возникал характерный для паралитического косоглазия симптом — вынужденный поворот головы. Вынужденный поворот головы позволял пассивно переводить изображение объекта фиксации на центральную ямку сетчатки, что избавляло от двоения и обеспечивало бинокулярное зрение, хотя и не вполне совершенное.
При раннем возникновении и длительном существовании паралитического косоглазия могли подавляться изображение в косящем глазу и исчезнуть диплопия. Признаком паралитического косоглазия являлось также неравенство первичного угла косоглазия (косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза).
Лечение косоглазия на современном этапе различного генеза представляет собой комплексный подход. Нарушение зрения, связанное с патологией глазодвигательного аппарата в основном выражалось в изменении сложного сенсомоторного механизма зрительного анализатора, а именно, содружественной двигательной функции глазных яблок и иннервации глазодвигательных мышц черепными нервами.
Паралитическое косоглазие чаще всего этиологически имело приобретенный характер. В детском возрасте чаще всего встречался врожденный парез или паралич n. abducens (VI пара ЧМН).
Основной вид лечения паралитического косоглазия хирургический.

Цель
Разработка щадящего метода хирургического лечения паралитического косоглазия с нарушением функции отведения глазного яблока в наружную сторону.

Материалы и методы
Мы разработали принципиально новый метод лечения паралитического косоглазия, этиологическим фактором которого являлся паралич или парез отводящего нерва с нарушением функции отведения глазного яблока.
Прототипом стало оперативное лечение по методу О-Коннора, в принципе которого лежал перенос 1⁄3 части волокон верхней и нижней прямых мышц на наружную прямую мышцу путем пересечения этой части мышц у сухожилия прикрепления и подшивания к сухожилию наружной прямой мышцы, тем самым, усиливая ее действие. По нашим данным эффективность такого метода оперативного лечения не совсем достаточная, что соответствовало данным публикаций по офтальмологии. Отчасти это может объяснить нарушение питания и иннервации тех частей мышечных волокон, которые мы переносим на действие наружной мышцы.
Мы предлагали восстановление действия наружной прямой мышцы за счет действия верхней и нижней прямых мышц без их пересечения.
Техника операции.
Под общим обезболиванием. После обработки операционного поля и выполнения ретробульбарной анестезии раствором ультракаина 2 мл, веки разводились с помощью векорасширителя, производился разрез конъюнктивы на 1⁄2 окружности в 6 мм от лимба с 12 до 6 часов. Выделялись верхняя, наружная и нижняя прямые мышцы от мышечного влагалища и тупо разделялись на равные части продольно как можно дальше по ходу мышцы.
С помощью пинцетов и крючков волокна верхней и наружной, нижней и наружной соответственно мышцы сшивались шовным материалом «шелк» 6:00 на расстоянии 6–7 мм от начала сухожилия. На конъюнктиву накладывался непрерывный шов «викрилом» 8:00.
Под конъюнктиву делалась инъекция раствора антибиотика и глюкокортикоида. Послеоперационное ведение пациента обычное с использованием тех же групп препаратов в инстилляциях по общепринятым схемам.

Результаты
Эффективность метода мы определяли с помощью периметра Фёрстера и получили угол отклонения глазного яблока в наружную сторону в первые сутки после операции 15–20°.
В случае присутствия сходящего компонента косоглазия мы ослабляли внутреннюю прямую мышцу по запатентованной нашей методике (патент № 2113200 «Способ хирургического лечения косоглазия», 1998).
Всего нами прооперировано по этому методу 18 пациентов за 5 лет. Из них 12 пациентов — дети до 18 лет с врожденным паралитическим косоглазием, остальные 6 — приобретенная форма паралитического косоглазия.
Проведен анализ наблюдения этих пациентов в течение от 3-х до 12-ти месяцев: функция отведения глазного яблока сохранялась в пределах первоначального послеоперационного угла отведения, у троих пациентов угол отведения увеличился до 25°. Бинокулярное зрение восстановилось у 4 пациентов.
Получившийся положительный результат во всех случаях наблюдения давал нам основания предлагать данную методику оперативного лечения в широкую практику офтальмохирургов.

Выводы
Разработанный метод оперативного лечения на глазодвигательных мышцах не нарушал естественного направление мышечной плоскости. Одним из достоинств данного метода при выполнении операции на глазодвигательных мышцах по щадящей методике являлось то, что сохранялась иннервация и кровоснабжение всей группы мышц, что позволяло получить выраженный стойкий клинический эффект по восстановлению пораженной мышцы.