Микрофлора конъюнктивы и полости носа пациентов до и после факоэмульсификации

    Результаты хирургического лечения катаракты зависят от многих факторов, включая антибиотикопрофилактику. Несмотря на применение современных противомикробных средств, послеоперационные эндофтальмиты возникают у 0,02-0,05% оперированных пациентов [3]. Возбудителями эндофтальмитов чаще всего являются проникающие внутрь глаза условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся представителями т.н. нормальной микрофлоры конъюнктивы и век [1, 4, 5]. Также нельзя исключить попадание патогенных микроорганизмов в конъюнктиву из полости носа в послеоперационном периоде, что подтверждается результатами других работ [2, 6].

    Предоперационная профилактика в значительной степени снижает вероятность, но не исключает возникновения инфекционных осложнений после факоэмульсификации. Поэтому весьма важным было бы попытаться установить, какой из этапов подготовки и самого вмешательства оказывается наиболее уязвимым для бактериального обсеменения.

    Цель – изучение состава микрофлоры конъюнктивы и полости носа и её резистентности к основным офтальмологическим антибиотикам у больных до и после факоэмульсификации, а также динамики микрофлоры конъюнктивы после промывания слезных путей и периоперационной антибиотикопрофилактики.

    Материал и методы

    Перед факоэмульсификацией исследована микрофлора 36 глаз 26 пациентов (10 мужчин и 16 женщин). Средний возраст больных составил 71,4 года. У каждого из них брали посевы с конъюнктивы до (№1) и после промывания слезных путей (№ 2) и из соответствующего нижнего носового хода (№ 3). Из числа этих пациентов факоэмульсификацию выполнили у 19 (21 глаз). За 1 час до факоэмульсификации с интервалом 15 минут в оперированный глаз трижды закапывали глазные капли 0,5% левофлоксацина («Офтаквикс», АО Сантэн, Финляндия). Исследование микрофлоры конъюнктивы продолжали на операционном столе после наложения блефаростата (№4), после орошения конъюнктивальной полости раствором повидон-йода и промывания изотоническим раствором хлористого натрия (№5) и сразу после окончания операции (№6). Следом за этим на операционном столе закапывали «Офтаквикс», который продолжали применять далее: через час после окончания операции и в последующем 4 раза в день в течение 6-7 дней.

    Посевы производились в сердечно-мозговой бульон (Brain-Heart Infusion Broth), предназначенный для выделения широкого круга микроорганизмов. Для стимуляции роста анаэробов в среду добавляли витамин К и гемин. Инкубация длилась до 7-10 дней при 35?С с высевом на плоские питательные среды первичного посева и селективные питательные среды при появлении признаков роста. Идентификацию выделенной микрофлоры и чувствительность к 15 антибиотикам и антисептикам, применяемым в российской офтальмологии, проводили на анализаторе «Vitek-II Compact». В пробах учитывали общее число высевов, но при анализе чувствительности к антибиотикам во внимание принимали только различные штаммы микроорганизмов.

    Результаты

     Общее количество высевов с конъюнктивы в предоперационном периоде до и после промывания слезных путей оказалось приблизительно одинаковым (30 и 25 соответственно). В конъюнктивальной полости обнаружены преимущественно стафилококки (22 и 20 высевов). В большинстве случаев это были коагулазонегативные штаммы. Количество высевов золотистого стафилококка до промывания было 4, после промывания слезных путей – 2 случая. Кроме стафилококков на конъюнктиве обнаружили дифтероиды, ацинетобактерии и представителей кишечной микрофлоры (табл.).

    Из полости носа всего получено 52 высева, в числе которых также преобладали коагулазонегативные стафилококки. Из общего числа только в 22 случаях (42,3%) обнаруженная в конъюнктиве и полости носа микрофлора идентична. Различия заключаются в значительном увеличении высевов из носа золотистого стафилококка (14) и сапрофитной кишечной микрофлоры (21).

    На операционном столе после обработки кожи и наложения блефаростата получено 3 высева эпидермального стафилококка из конъюнктивальной полости, после промывания повидон-иодом все посевы оказались стерильными. После завершения операции на конъюнктиве обнаружен эпидермальный стафилококк тоже в трех случаях. Из всех наблюдений только у одного больного обнаружен один и тот же штамм эпидермального стафилококка в пробах № 1, 2, 4 и 6.

    Сравнительный анализ резистентности микрофлоры к антибиотикам показал, что золотистый стафилококк как в конъюнктивальной полости, так и в полости носа чувствителен ко всем антибиотикам. Большинство штаммов (64,3%) резистентно к сульфацилу натрия, а в 4 случаях (28,6%) – к окомистину.

    В конъюнктиве обнаружено 18 штаммов, а в полости носа – 12 штаммов коагулазонегативных стафилококков, резистентность которых к противомикробным препаратам по сравнению с золотистым стафилококком оказалась значительно большей. Самое слабое действие на эту микрофлору оказывают сульфацил натрия (резистентность у 61,1-83,3%), левомицетин и эритромицин (27,8-41,7%). Условно-патогенные стафилококки оказались чувствительны в 100% к пиклоксидину, левофлоксацину и моксифлоксацину. В отличие от золотистого стафилококка, гораздо большее число штаммов коагулазонегативных стафилококков оказались чувствительны к окомистину.

    Антибиотикорезистентность прочей сапрофитной микрофлоры конъюнктивы и полости носа также оказалась схожей: к эритромицину в 90-100%, окомистину – в 75-85%, сульфацилу натрия – в 45-62,5%, пиклоксидину – в 37,5-40%, тетрациклину – в 20-37,5%. Наибольшую антибактериальную активность в отношении этой микрофлоры проявили моксифлоксацин и левофлоксацин.

    Выводы

    1. Положительные посевы с конъюнктивы у пациентов с катарактой получены в 65,8% случаев, микрофлора представлена преимущественно стафилококками (73,3-80%), в числе которых преобладают коагулазонегативные, а также кишечными сапрофитными микроорганизмами.

    2. В полости носа микроорганизмы обнаруживаются в 97,4% случаев. Микрофлора полости носа по сравнению с конъюнктивой характеризуется значительным (до 36,8%) увеличением высевов золотистого стафилококка и сапрофитной микрофлоры кишечника (40,4%).

    3. После промывания слезных путей бактериальная обсемененность конъюнктивы не увеличивается (золотистым стафилококком – уменьшается вдвое).

    4. Трехкратное закапывание препарата «Офтаквикс» в конъюнктивальную полость за 1 час до операции приводит к значительному уменьшению числа высевов микроорганизмов. Полностью санированной конъюнктивальная полость оказывается только после орошения раствором повидон-йода, однако сразу после окончания операции в 14,2% случаев на конъюнктиве всё же обнаруживаются коагулазонегативные стафилококки.

    5. Антибиотикорезистентность различных видов микроорганизмов неодинакова. Золотистый стафилококк чувствителен ко всем исследованным антибиотикам, к сульфацилу натрия резистентно 64,3% штаммов. Коагулазонегативные стафилококки наиболее резистентны к сульфацилу натрия, левомицетину и эритромицину, сапрофитная микрофлора – к эритромицину, окомистину, сульфацилу натрия, тетрациклину.

    6. Наибольшая антибактериальная активность по отношению ко всем микроорганизмам, обнаруженным на конъюнктиве и в полости носа, наблюдается у моксифлоксацина и левофлоксацина. Препаратом нашего выбора является «Офтаквикс» в связи с его наименьшей кератотоксичностью.