Минимально инвазивная хирургия врожденной эктопии хрусталика на основе имплантации новой модели эластичной интраокулярной линзы

Распространенность врожденного подвывиха хрусталика относительно невелика (6,4 на 100000 населения) [2]. Тем не менее, социальные последствия данной патологии весьма значительны по причине высокой частоты инвалидизации этих пациентов, потерянной производительности труда и нагрузки на социальные службы. Цель оценить результаты имплантации новой модели эластичной интраокулярной линзы (ИОЛ), предназначенной для применения в случаях недостаточной зонулярной или капсульной поддержки.
Материал и методы
В данном исследовании представлен анализ результатов имплантации эластичной ИОЛ (модели МИОЛ-23 и МИОЛ-24, Репер-НН, Россия) на 16 глазах 9 пациентов, последовательно прооперированных в период с 15 мая 2007 г. по 28 февраля 2009 г. Для ИОЛ этих моделей характерен большой общий диаметр, что является отражением большего диаметра задней камеры по сравнению с диаметром капсульного мешка [1]. Две модели ИОЛ отличаются друг от друга величиной общего диаметра: МИОЛ-23 – 12,5 мм, МИОЛ-24 – 13,5. ИОЛ модели МИОЛ-23 может также использоваться для стандартной имплантации в капсульный мешок. По своему дизайну это плоские линзы с 4 замкнутыми гаптическими элементами и большой (6,0 мм) оптикой. Возраст пациентов находился в диапазоне 7-25 лет. Средний период наблюдения составил 14 мес. Хирургическое вмешательство проводилось под общим внутривенным наркозом у детей и на фоне проводниковой ретробульбарной анестезии у взрослых пациентов. Хрусталиковое вещество удалялось бимануальной автоматизированной ирригационно-аспирационной системой через роговичные парацентезы. Имплантация ИОЛ производилась с помощью инжектора через роговичный тоннельный разрез 3,5 мм. Во всех случаях ИОЛ имплантировалась в заднюю камеру в область цилиарной борозды на остатки капсулы хрусталика. При наличии достаточной капсульной поддержки для гаптических элементов ИОЛ сзади дополнительная фиксация не требовалась. Для дополнительной фиксации в меридиане (-ах), где капсульная поддержка по усмотрению оперирующего хирурга во время операции признавалась недостаточной, проводилось подшивание 1 или 2 гаптических частей линзы полипропиленовой нитью 9,0 или 10,0 на длинной игле к склере в 1-1,5 мм кзади от лимба методом ab interno. Всем пациентам был проведен стандартный перечень пред- и послеоперационных исследований, включающий в себя биомикроскопию, офтальмоскопию, определение остроты зрения вдаль без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, уровня внутриглазного давления (ВГД), эндотелиальная микроскопия роговицы, тонография. Также в большинстве случаев проводилась аберрометрия, оптическая когерентная томография переднего отрезка, ультразвуковая биомикроскопия, лазерная тиндалеметрия. Для статистической обработки данных применялся Microsoft Excel 2002. Для расчета средней остроты зрения индивидуальные значения в десятичной системе переводились в логарифмическую шкалу logMAR [3]. Разница между непрерывными переменными оценивалась по парному критерию Стьюдента и считалась достоверной при p<0,05.
Результаты
По описанной выше методике нами были прооперировано 16 глаз 9 пациентов детского и молодого возраста с врожденным подвывихом хрусталика. Большую часть пациентов (7 человек) составили лица, страдающие синдромом Марфана. У 1 пациента имелась эктопия хрусталика без какой-либо сопутствующей патологии, у еще одного – микросферофакия. Доминирующей предоперационной рефракцией была миопия со сложным рефракционным миопическим астигматизмом (13 глаз). В 3 случаях перед операцией наблюдалась афакичная рефракция. Также до хирургического вмешательства наблюдалось существенное искажение волнового фронта аберрациями низшего (наклон) и высшего (сферические 3 и 5 порядков, кома, трефойл) порядков. Средняя величина среднеквадратичного отклонения волнового фронта (RMS) до операции составляла 15,8 мкм. После операции величина оптических искажений существенно снизилась до 2,1 мкм (p=0,0002). Во время проведения хирургического вмешательства определенные сложности возникали с формированием дозированного вскрытия передней капсулы хрусталика. В связи с высокой эластичностью капсулы хрусталика у ребенка инициация капсулорексиса не достигалась с помощью стандартного капсульного пинцета. Также проблематичным было создание капсульного лоскута при помощи цистотома, смоделированного из инсулиновой иглы 27-30 калибра. Если капсула не вскрывалась с помощью инсулиновой иглы, применялся наконечник витреотома 20 калибра (gauge), введенный через роговичный тоннель. Выбор наконечника стандартного диаметра был обусловлен выявленной на практике неэффективностью наконечников 23 и 25 калибра для капсулэктомии детского хрусталика. Капсулорексис был сформирован с помощью наконечника витреотома в 6 случаях. На остальных 10 глазах капсулорексис удалось инициировать с помощью цистотома и завершить с помощью капсульного пинцета. При продвижении управляемого надрыва капсулы по мере выполнения капсулорексиса наблюдалась значительная тенденция к периферическому продолжению («убеганию») края капсулорексиса. Достаточное использование когезивных вискоэластичных препаратов для уплощения передней поверхности хрусталика, отсутствие необходимости в капсулорексисе большого диаметра позволило избежать продолжения разрыва капсулы до экватора хрусталиковой сумки. Факоаспирация хрусталикового вещества из капсульной сумки проводилась после адекватной гидродиссекции с помощью сбалансированного солевого раствора, введенного через стандартную канюлю. Затрудненная визуализация значительной части дислоцированного хрусталика создавала некоторые сложности, но использование разделенных портов ирригации и аспирации создавала хорошие возможности для манипуляций капсулой хрусталика и, при необходимости, радужкой, а также удобный доступ в большинство отделов капсульного мешка. В немалой степени, быстроте и эффективности проведения данного этапа операции способствовали мягкость и рыхлость вещества хрусталика в детском и юношеском возрасте. Для имплантации ИОЛ мы создавали дополнительный (к ранее сформированным парацентезам) тоннельный монопланарный разрез в прозрачной роговице шириной 3,5 мм. Вариантом техники может быть расширение одного из парацентезов, но нашим предпочтением было использование отдельного доступа из-за опасений, что предшествующие манипуляции цилиндрическими металлическими наконечниками ирригации/аспирации могли скомпрометировать адаптационные свойства тоннеля. В 4 случаях ИОЛ не фиксировалась швами и располагалась в задней камере, поддерживаемая капсульным мешком и цинновыми связками. На 10 глазах ИОЛ подшивалась к склере в одной точке в меридиане, противоположном направлению смещения хрусталика. В 2 случаях в связи с выраженной дислокацией капсульного мешка ИОЛ фиксировалась в 2 точках за диаметрально противоположные гаптические элементы. Во время проведения иглы через склеру в 1 случае наблюдался геморраж в области угла передней камеры. Восстановление внутриглазного давления, назначение системной гемостатической терапии привело к остановке кровотечения. Средняя острота зрения до операции без коррекции составила 0,04, с максимальной очковой коррекцией – 0,08. Хирургическое вмешательство, сопровождавшееся имплантацией МИОЛ-23 или МИОЛ-24, привело к статистически значимому повышению некорригированной остроты зрения до 0,23 (p=1,5 х 10 -6) и наилучшей корригированной остроты зрения до 0,35 (p=10 -7). Низкая острота зрения в послеоперационном периоде объясняется рефракционной амблиопией. Среднее значение внутриглазного давления (ВГД) до операции составило 16,0±3,5 мм рт.ст. Имплантация ИОЛ не сопровождалась увеличением ВГД – 17,1±4,8 мм рт.ст. (p=0,31). Имплантация ИОЛ в комбинации с сопутствующими манипуляциями привела к статистически достоверному снижению плотности эндотелиальных клеток на 7% (до операции – 2309 клеток/мм2, после – 2101 клетка/мм2, р=0,025). В раннем послеоперационном периоде наблюдалась транзиторное снижение офтальмотонуса (2 глаза), минимальная гифема (1 глаз). Все осложнения купировались за 1-2 дня стандартной послеоперационной терапии. В данной группе пациентов нами не наблюдалось развития отеков роговицы, буллезной кератопатии, вторичной глаукомы, отслойки сетчатки, гемофтальма, экссудативной воспалительной реакции, хронического иридоциклита, кистозного отека макулы. В 1 случае, где ИОЛ была имплантирована в заднюю камеру без подшивания, через 6 мес. после имплантации была обнаружена децентрация ИОЛ книзу и к виску на 3,5 мм, что потребовало повторного вмешательства, в ходе которого ИОЛ была фиксирована полипропиленовой нитью 9/0 к склере в области pars plana после временной экстернализации 1 гаптического элемента. В последующем ИОЛ занимала правильное положение.
Выводы
Современные хирургические технологии автоматизированной бимануальной ирригации/аспирации и инжекторной имплантации эластичной ИОЛ оптимизированного дизайна позволяют безопасно добиться существенного улучшения зрительных функций пациентов с врожденной эктопией хрусталика.