Некоторые проблемы выявления открытоугольной глаукомы у женщин работоспособного возраста в контексте улучшения диагностики и диспансеризации

    Актуальность. Основными причинами слабого зрения и слепоты являются: катаракта, глаукома, аномалии рефракции, диабетическая ретинопатия, возрастная макулодистрофия, атрофия зрительного нерва. Открытоугольная глаукома (ОУГ) занимает второе место по инвалидности, детерминированой патологией органа зрения [Нестеров А.П., 2008]. Вероятность наступления слепоты: на одном глазу (через 20 лет после выявления и начала лечения) составляет 27%; на обоих глазах – 9%. В мире, на протяжении каждых 10 лет, наблюдается тенденция увеличения частоты выявления больных глаукомой [Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., 2014]. В странах Европы прогнозируется количество от 21,1% до 23,9% от мировых показателей [Chauhan B.C., Garway-Heath D.F., Goni F.J., 2008]. Представляют особые трудности дифференциальная диагностика начальных стадий ОУГ и глазной гипертензии, хотя при последней внутриглазное давление всегда остается в зоне толерантного [Медведовская Н.В., Повч З.В., 2016].

    Цель: проанализировать изменения при начальных стадиях ОУГ, своевременность диагностики и адекватность диспансеризации у женщин работоспособного возраста.

    Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 59 женщин, в возрасте от 35 до 65 лет, которые были направлены на консультацию офтальмолога ЛОКБ. В соответствии с приказом МЗ Украины №816 и клиническими протоколами [Риков С.О., Шпак Г.В., Лаврик Н.С., 2013] осуществлено полное клиническое и лабораторное обследование, включающее в т.ч. тонометрию, визометрию, биомикроскопию, гониоскопию, компьютерную периметрию, при необходимости – тонографию и оптическую когерентную томографию (OST) зрительного нерва. Проведено анкетирование пациенток (при их добровольном согласии) относительно обращаемости за медпомощью, эффективности лечения и диспансерного наблюдения, статистический анализ результатов.

    Результаты. К окулисту ЛОКБ направлены: районными окулистами – 34 женщины, семейными врачами, кардиологами, эндокринологами, хирургами (на фоне метаболического синдрома (МС), сахарного диабета (СД) с ангиопатическими осложнениями, включая синдром «диабетической стопы») – 19 и самообращение – 6 женщин. При полном клиническом и офтальмологическом исследовании 118 глаз выявлена ОУГ: в 13% глаз – 1 стадии, 32% – 2 стадии, 29% – 3 стадии и 2% – 4 стадии, причем на 5 глазах – ОУГ с нормальным внутриглазным давлением (ВГД) у пациенток с компенсированной гипертонической болезнью, метаболичеким синдромом и сахарным диабетом. Глазная гипертензия констатирована в 12% глаз. У 3 больных ВГД измерялось впервые. У всех пациенток с МС и СД 2 го типа наблюдался повышенный уровень общего холестерина более 5,18 ммоль/л, – 7,34±0,11 ммоль/л; уровень холестерина липопротеидов низкой плотности составил 3,87±0,21 ммоль/л; для сравнения, у больных без СД – 3,23±0,14 ммоль/л. Концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности, при наличии МС или СД, составляла 1,56±0,06 ммоль/л, у пациенток без СД – 1,05±0,07 ммоль/л [Вергун А.Р., Кит З.М., Вергун О.М., 2015]. Согласно полученным результатам нами констатировано уменьшение НОМА-индекса функции β-клеток и увеличение параметров НОМА-индекса инсулинорезистентности – 9,51±1,9 при СД, что согласуется с данными литературы [Урбанович А.М., Суслик Г.І., Урбанович М.О., 2018]. Выявлены корреляционные связи между показателям обмена: глюкозы с инсулином (r=0,50; р<0,01), с индексом НОМА (r=0,63; р<0,01), с гликозилированным гемоглобином (r=0,696; р<0,001); инсулина с индексом НОМА (r=0,71; р<0,01); индекса НОМА с гликозилированным гемоглобином (r=0,65; р<0,01). Во всех случаях выявлены нарушения зрительных функций (при отсутствии или наличии жалоб). При гониоскопии: угол передней камеры открытый – 93% (широкий, средней ширины) или узкий – 7% глаз; с наличием или отсутствием пигментации. В начальных стадиях ОУГ побледнение диска зрительного нерва (ДЗН) было мало выражено. Степень ранних глаукоматозных изменений детерминировала форму нейроретинального пояса, – потеря ткани наблюдалась преимущественно в нижне- и верхневисочных секторах ДЗН, что согласуется с данными литературы [Нестеров А.П., 2008]. С повышением уровня ВГД и экскавации ДЗН увеличивалась вероятность наличия ОУГ. Кровоизлияния на границе ДЗН в виде штрихов и мазков (признаки глаукоматозной атрофии ДЗН) были обнаружены на 17 глазах. Исследование аппаратом OCULUS Centerfield, – границы поля зрения оставались нормальными даже при наличие начальных глаукоматозных изменений ДЗН. По результатам компьютерной периметрии незначительно снижалась кривая дефектов и даже при первой стадии ОУГ выявлялись скотомы. Для более точного выявления изменений ДЗН использовалась OST. Для диффдиагностики ОУГ и глазной гипертензии [Vianna J.R., Danthurebandara V.M., Sharpe G.P., 2015] использовались (в частных клиниках и за рубежом): лазерная сканирующая конфокальная томография, периметрия за Frequency-Doubling Technology, Short-wavelenght automated perimetry, Flicker-defined perimetry, которые выявляют изменения пространственной и временной контрастной чувствительности, что диагностически ценнее, чем скотомы и имеют важное прогностическое значение в контексте диспансеризации женщин работоспособного возраста.

    Выводы. У работающих женщин первичная выявляемость открытоугольной глаукомы низкая в связи с минимально выраженной глазной симптоматикой, социально-экономическими факторами, коморбидными заболеваниями. Приоритетным методом диагностики ранних стадий остается компьютерная периметрия. Очень важно улучшать профилактику и клиническую настороженность различных специалистов, особенно семейных врачей, терапевтов и эндокринологов; усилить диспансеризацию (с консультацией офтальмолога и измерением внутриглазного давления), что детерминирует раннее выявление инвалидизирующей патологии.