Рис. 1. «Open bag device» – эспандер капсульного мешка хрусталика (ЭКМХ)
Рис. 2. Глаз пациентки А., 52 года, 2-й день после ФЭК с имплантацией ЭКМХ на фоне миопии высокой степени. Острота зрения – 0,4 sph.– 2,0=1,0
На протяжении ряда лет нами проводится работа по разработке и изучению объемозамещающих эластичных ИОЛ на основе плоскостной торси-онной гаптики. Ранее в эксперименте и клинике были определены оптимальные параметры данных ИОЛ, а также установлено, что для сохранения формы КМХ достаточно двух плоскостных гаптических элементов [5, 6, 13, 14]. Полученные положительные результаты обусловили целесообразность дальнейшей разработки объемозамещающих эндокапсулярных устройств. Предложенная нами новая модель «Open bag device» — эспандер (ЭКМХ) представляет собой устройство, которое сочетает в себе свойства ИОЛ и эспандера капсулы хрусталика, что делает его привычней для хирурга.
Цель — разработка внутрикапсульного стабилизирующего устройства-эспандера собственной конструкции и анализ результатов его клинической апробации.
При разработке устройства ЭКМХ нами были определен ряд задач, которые оно должно решить:
· восстановление и сохранение в раннем и отдаленном послеопера-ционном периодах формы КМХ и его связочного аппарата,
· соответствие устройства современным требованиям микроинвазивной хи-рургии хрусталика,
· предотвращение развития вторичных катаракт,
· обеспечение возможности совместной его имплантации с различными мо-делями ИОЛ.
Материал и методы
Нами разработана модель внутрикапсульного имплантата в виде эла-стичной, оптически прозрачной пластины шириной 6,0 мм, длиной 15,5 мм и толщиной 0,2 мм. Конструкция устройства предусматривает наличие двух лепестков, расположенных в противоположных сегментах пластины и в од-ной плоскости с ней, которые имеют область сгибания шириной 2,0 мм, сим-метрично удаленную от ее центра и выполненную с возможностью равно-мерного растяжения КМХ в экваториальной зоне и в переднезаднем направ-лении.
Предложенное устройство работает по типу эспандера, в основу кото-рого положена упругоэластичная пластина. Принцип ее действия по растяжению КМХ основан на силах упругой деформации, возникающей в ней при изгибе ее лепестков в сводах КМХ и препятствующих спадению его листков. Силы упругой деформации при имплантации ЭКМХ находятся в состоянии устойчивого равновесия с эластичными прочностными характеристиками КМХ, что препятствует как его повреждению, так и его фиброзу и сокращению. Эспандер изгибается и скручивается при упоре в капсульные своды КМХ в зонах наименьшей прочности, приходящихся на экватор капсульного мешка, за счет чего происходит выгибание эспандера из плоскости, что обеспечивает натяжение капсулы и растяжение КМХ в переднезаднем направлении. Также существенным является выполнение пластины из оптически прозрачного материала, поскольку она плотно контактирует с центральной частью задней капсулы хрусталика, расположенной на центральной оптической оси глаза. Моноблочная конструкция эспандера изготовлена из гидрофобного олигоме-тилметакрилата (НПП «Репер-НН», Н. Новгород, рис. 1).
Клиническая часть исследования выполнена на 48 глазах 33 пациентов, имевших показания к хирургическому лечению катаракты на фоне миопии высокой степени. Из общего числа пациентов было 18 мужчин и 15 женщин в возрасте от 45 до 73 лет (средний возраст — 66,54±8,84 лет). Длина передне-задней оси (ПЗО) составляла от 28,58 до 34,62 мм. Острота зрения (ОЗ) с коррекцией до операции варьировала от правильной светопроекции до 0,3 в среднем 0,07±0,14. Величина ВГД у всех пациентов была в норме и в среднем составила 19,1±2,5 мм рт.ст. Необходимо отметить наличие у данного контингента больных в абсолютном большинстве случаев сочетанной патологии: задняя отслойка стекловидного тела, пятно Фукса, деструкция стекловидного тела, центральная и периферическая хориоретинальная дистрофия, стафиломы. На 32 глазах (67%) у 23 пациентов в различные сроки до операции предварительно была проведена периферическая профилактическая лазеркоагуляция сетчатки (ПЛС) по поводу дис-трофических изменений различной степени выраженности.
Выбор контингента пациентов был обусловлен поставленными задача-ми по изучению эффективности применения ЭКМХ на данном этапе исследования. Поэтому наш выбор пал на самый предрасположенный контингент в плане вероятности развития вторичной катаракты (ВК) и витреоретинальных осложнений, связанных с возможностью смещения и тракций стекловидного тела [8, 11, 12]. Кроме того, интерес представляло изучение результатов имплантации ЭКМХ что называется «в чистом виде» без дополнительных имплантатов, могущих повлиять на параметры КМХ.
Всем пациентам проводили стандартное дооперационное обследо-вание. Для определения показания к имплантации ЭКМХ и прогнозирования послеоперационной рефракции использовали формулу SRK-Т. Всем пациентам планировалась остаточная миопия от 1,0 до 5,0 дптр. Имплантацию ЭКМХ осуществляли после выполнения неосложненной факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с формированием циркулярного капсулорексиса диаметром 5,0-5,5 мм. Во всех случаях устройство имплантировали инжектором «Medicel» и картриджем типа «бабочка» через разрез 2,2 мм.
В послеоперационном периоде проводили полное клиническое обсле-дование. Всем пациентам при выписке, а также в сроки 1, 3 и 6 мес. для контроля за положением имплантата дополнительно проводили ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) переднего отрезка глаза. Срок наблюдения составил от 8 мес. до 4,5 лет.
Результаты и обсуждение
Все операции прошли без осложнений. Технически имплантация ЭКМХ не отличалась от имплантации ИОЛ с торсионной гаптикой. В 1 слу-чае на 3 день после операции нами была обнаружена незначительная де-центрация устройства, которая не была замечена интраоперационно из-за узкого зрачка и которая не повлияла на функциональный результат операции.
Послеоперационный период не отличался от обычного при неосложненном вмешательстве. Воспалительная реакция соответствовала I-II степени. На 8 глазах с плотной ядерной катарактой IV степени отмечали умеренный отек роговицы и складки десцеметовой мембраны. На 2 глазах в раннем послеоперационном периоде имело место повышение ВГД, связанное с оставшимся вискоэластиком. Все указанные осложнения были купированы медикаментозно.
Пациенты выписывались на 3-4 сутки. ЭКМХ занимал правильное по-ложение в КМХ и восстанавливал его объем. ОЗ при выписке составляла от 0,04 до 1,0, в среднем 0,47±0,16 (рис. 2). Стабилизация функциональных показателей происходила в течение 2-3 недель после операции. ОЗ с коррекцией через 1 мес. после операции в среднем составила 0,55±0,18 и существенно не изменялась в течение всего срока наблюдения, а ВГД — 18,8±2,12 мм рт.ст. На 7 глазах (15%) мы отмечали превышение субъективных визуальных показателей ОЗ над показателями РОЗ.
В отдаленном периоде в 39 случаях была достигнута рефракция цели с отклонением от неё не более чем на ±0,5 дптр, в 9 случаях рефракционная ошибка составила ±1,0 дптр. Мониторинг послеоперационного положения ЭКМХ с помощью УБМ не выявил достоверных различий в исследованиях и свидетельствовал о стабильном положении эспандера и состоянии КМХ, а также его связочного аппарата за весь период наблюдения (рис. 3). При био-микроскопии отмечали правильное положение ЭКМХ и отсутствие псев-дофакодонеза. Устройство во всех случаях имело плотный контакт с КМХ без образования складок и помутнений задней капсулы. В послеоперацион-ном периоде на 7 глаза была проведена ПЛС по поводу ПХРД. Нами также отмечено отсутствие овализации КМХ при сканировании его в двух перпен-дикулярных меридианах. Анализ до- и послеоперационных биометрических параметров глаз по данным УБМ, в частности дистанции от роговицы до задней капсулы хрусталика, показал отсутствие ее значимой разницы с дооперационными параметрами.
Достоинствами нового «Open bag device» являются его конструктивные особенности, позволяющие ему, с одной стороны, обеспечить полное и стойкое восстановление анатомо-топографических соотношений в глазу за счет сохранения формы КМХ и его связочного аппарата, а с другой — предотвращать развитие вторичной катаракты. В отличие от аналогов ЭКМХ обеспечивает плотный контакт с центральной частью задней капсулы хрусталика, благодаря чему ни в одном случае нами не отмечено миграции эпителиальных клеток под устройство. ЭКМХ обеспечивает равный эффект по растяжению КМХ вне зависимости от его исходных параметров, адаптируясь под них благодаря своим размерам и сбалансированным эластичным характеристикам.
Полученные клинические результаты имплантации ЭКМХ проде-монстрировали плотный контакт имплантата с капсулой хрусталика вне зависимости от радиуса кривизны его задней поверхности, что позволяет обосновать возможность производства на данном принципе плоско-вогнутых отрицательных ИОЛ для коррекции афакии у пациентов с высокой миопией. Кроме того, полученный в результате применения ЭКМХ открытый капсульный мешок теоретически может быть использован хирургами для дополнительной имплантации различных моделей ИОЛ. Данным вопросам будут посвящены наши дальнейшие исследования.
Выводы
1. Анализ клинико-функциональных результатов применения нового «Open bag device» — ЭКМХ выявил отсутствие специфических осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде и соответствие устройства современным требованиям микроинвазивной хирургии хрусталика.
2. Проведенные исследования ЭКМХ указывают на эффективность устройства по сохранению формы КМХ и оптимальных анатомических соотношений в глазу после удаления нативного хрусталика, что обосновывает целесообразность применения ЭКМХ в ходе хирургического лечения катаракт.
// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. научных статей.- М., 2013г.- С. 117-123.
