Новые технологии хирургии и особенности анестезии при лечении косоглазия

Актуальность
Хирургия косоглазия, основанная на обязательном пересечении наружных глазодвигательных мышц, а вместе с ними и сосудистонервного пучка, не являлась щадящим методом и впоследствии значительно удлиняла время на реабилитацию пациента.

Цель
Разработка и внедрение щадящих технологий усиления или ослабления действия горизонтальных глазодвигательных мышц при косоглазии без пересечения сосудисто-нервного пучка и обеспечение адекватной анестезии при проведении хирургического вмешательства.

Материалы и методы
Все операции при содружественном косоглазии разделяли на две большие группы: усиливающие действие мышц или ослабляющие.
На этом принципе основана и предлагаемая нами технология.
Ослабление наружной глазодвигательной мышцы происходило за счет переноса места фиксации мышцы. Разрез конъюнктивы производили над зоной прикрепления сухожилия наружной прямой глазодвигательной мышцы.
Характер разреза зависил от ширины мышцы, прослеживаемой между передними цилиарными артериями. При «узкой» мышце производили радиальный разрез конъюнктивы, при широкой или при неуверенном определении — концентрично лимбу.
Выделяли, с обеих сторон (сверху и снизу), сосудисто-нервный мостик — от места отделения зоны сосудисто-нервного пучка до его входа в склеру, в состав мостика входила и окружающая его субконъюнктивальная ткань.
Далее основную часть (среднюю) сухожилия мышцы отсепаровывали от склеры, и мышца удерживалась только на двух сосудисто-нервносубконъюнктивальных мостиках.
Отсепаровка сухожилия производилась нами или под прямым визуальным контролем, или с использованием, предложенного нами, субмускулярного зеркала (шпатель-зеркало) и фианитового ножа-расслаивателя. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов.
Нами не производились расчеты и линейные размеры переноса места прикрепления сухожилия прямой глазодвигательной мышцы.
Коррекция угла девиации производилась по принципу саморегуляции, т. к. глазное яблоко устанавливалось в положении ортофории, ибо в этом случае бинокулярное изображение наиболее четкое.
В послеоперационном периоде проводили комплекс реабилитационных мероприятий по восстановлению зрительных функций и, особенно, бинокулярного зрения.
С целью усиления действия мышц, нами проводилась операция передислокации места фиксации мышцы на склере.
Операция также как и предыдущая была основана на сохранении анатомической целостности мышцы, и соответственно сосудисто-нервного пучка.
Разрез конъюнктивы производили над местом прикрепления сухожилия прямой глазодвигательной мышцы к склере. Следующим этапом шпателем тупо производили разделение мышцы на два равных по объему пучка.
Используя одну из таблиц (Макхамовой, Блашкевича, Вилькинсона), отмеряли по мышце место предполагаемого отсечения.
Отмеченные точки, на каждой порции мышцы, прошивали и проводили иглу на уровне места прикрепления к склере сухожилия, но сместив кверху или книзу (в зависимости от порции мышцы) на 2–3 мм.
Мышца не пересекалась, сохранялось кровоснабжение и иннервация, но длина мышцы сокращалась и увеличивалась сила ее действия. Затем накладывался непрерывный шов на конъюнктиву.
Оперативные вмешательства выполнялись под общей анестезией, после премидикации атропином, мидазоламом и анальгетиком (наркотическим или ненаркотическим).
Детям до 7 лет проводилась ингаляционная анестезия севофлюраном с сохранением спонтанного дыхания. Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивалась установкой ларингеальной маски.
Детям старшего возраста проводилась внутривенная анестезия пропофолом в сочетании с фентанилом. Во всех случаях выполнялась проводниковая анестезия, перед началом операции внутривенно вводился парацетамол в дозировке 14 мг на кг, в конце операции вводился ондансетрон для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.
Во время анестезии мониторировались: частота сердечных сокращений, артериальное давление, ЭКГ, SpO₂, и CO₂.
Послеоперационное ведение не отличалось от общеизвестного.

Результаты
Проведено более 160 операций, во всех случаях достигнут прогнозируемый эффект, который закреплялся последующим плеоптоортоптическим лечением.

Выводы
1. Выполненное нами исследование показало, что проведение оригинальных щадящих операций на глазодвигательных мышцах обеспечивало быстрое восстановление анатомической и функциональной целостности с прогнозируемым эффектом, отсутствие операционных и послеоперационных осложнений.
2. Адекватная анестезия способствовала спокойному выполнению оперативного вмешательства и безболезненному выходу из наркоза в послеоперационном периоде.