Новый способ хирургического лечения паралитического косоглазия любых глазодвигательных мышц

Актуальность
По данным офтальмологической литературы к настоящему времени в мире насчитывается не менее 10 миллионов косящих [1].
Особой формой глазодвигательных нарушений является паралитическое косоглазие, при котором отсутствует либо ограничено движение глазного яблока в сторону пораженной мышцы. К основным клиническим проявлениям паралитического косоглазия у больных, даже при отсутствии девиации, относятся моторная диплопия и ограничение поля взора, что серьезно затрудняет их зрительную деятельность, особенно связанную со способностью оценивать местоположение предметов и ориентироваться в пространстве.
Медицинская реабилитация пациентов с паралитическим косоглазием, как правило, включает в себя хирургический этап, направленный на исправление косоглазия и реиннервацию парализованной мышцы для улучшения ее подвижности [2, 3]. Однако если оперативные технологии по устранению девиации достаточно хорошо разработаны, то результаты имеющихся хирургических вмешательств по восстановлению подвижности пораженных глазодвигательных мышц до сих пор не удовлетворяют требованиям клиницистов. В связи с этим, поиск новых эффективных хирургических подходов к лечению паралитического косоглазия остается актуальной проблемой офтальмологии [4, 5].

Цель
Разработать эффективный хирургический метод лечения паралитического косоглазия.

Материалы и методы
Разработанный нами способ одномоментного исправления девиации и реиннервации пораженной глазодвигательной мышцы при паралитическом косоглазии выполняется по следующей технологии: из здоровых прямых глазодвигательных мышц, лежащих в перпендикулярной паретичной мышце плоскости, формируют два мышечных пучка и после отсечения от склеры в месте своей фиксации их подводят и фиксируют к склере под сухожилием паретичной мышцы [Патент РФ № 2321378]. Затем производится расщепление паретичной мышцы на два лоскута длиной от 7 до 12 мм и после прошивания и отсечения лоскутов от склеры к этому месту подтягивается и фиксируется проксимальный конец нерасщепленного брюшка паретичной мышцы.
Сформированные мышечные лоскуты не резецируют, а для восполнения мышечной массы перемещают и фиксируют к склере в плоскости прикрепления здоровых прямых мышц, пучки которых использовали для реиннервации паретичной мышцы.
В зависимости от преимущественного ограничения подвижности глаза в ту или иную стороны ширина перемещаемых лоскутов расщепленной паретичной мышцы вариирует от 1⁄4 до 3⁄4 ее плоскости.
Операция по указанной технологии произведена 18 пациентам (25 глаз) в возрасте от 10 до 63 лет. Все пациенты предъявляли жалобы на диплопию при первичном положении взора либо небольшом отведении. Сходящееся косоглазие диагностировано у 12 пациентов, расходящееся — у 6 человек, в 66,6% случаев (12 чел.) косоглазие было с вертикальным компонентом. Угол косоглазия по Гиршбергу до операции: горизонтальная девиация от 10 до 30 градусов, вертикальная — от 5 до 15 градусов. При малых и средних углах косоглазия операция производилась по предложенной методике, при больших углах (более 20–25 градусов) операцию дополняли рецессией мышц-антагонистов.
Причинами паралитического косоглазия явились последствия черепно-мозговой и орбитальной травмы (6 чел.), врожденная аномалия глазодвигательных мышц (5 чел.), сосудистые поражения головного мозга (4 чел.), нейрохирургические операции — в 3 случаях.
Помимо стандартного офтальмологического обследования (визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) дополнительно до и после операции определяли: угол косоглазия по Гиршбергу, характер зрения на цветотесте при прямом положении головы и поворотах ее вправо и влево, подвижность глаз на офтальмокоордиметре ОК-1 и размер поля одиночного видения.

Результаты
Оценку результатов хирургического лечения проводили на 7–10 послеоперационные сутки и спустя 6–12 месяцев после операции. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.
В результате проведенного хирургического лечения у всех пациентов на 7–10 послеоперационные сутки были достигнуты ортотропия и появление подвижности глазного яблока в сторону парализованной глазодвигательной мышцы. После выписки всем пациентам были рекомендованы домашние упражнения по расширению поля одиночного взора.
При наблюдении всей совокупности оперированных пациентов в отдаленные сроки (6 мес. — 1 год) после операции были получены следующие результаты. У 15 человек (20 глаз, 80%) произошло полное восстановление движения глазного яблока по 8-ми направлениям и формирование устойчивого бинокулярного зрения. Сохранялась ортотропия и полностью исчезла диплопия, как в первичном направлении взора, так и при поворотах головы в сторону. Только у 3 пациентов (5 глаз, 20%) в результате проведенного оперативного вмешательства наблюдалось небольшое ограничение поля взора, которое не отражалось негативно на характере зрения и зрительной деятельности.
Клинический пример.
Пациент Б., 16 лет. DS: Паралитическое сходящееся косоглазие правого глаза с гипотропией.
Жалобы на появление диплопии при небольшом отведении взора. Причиной заболевания явились последствия перенесенной год назад черепно-мозговой травмы. До операции: острота зрения: правый глаз 0,7 н⁄к, левый глаз 1,0. Характер зрения одновременный. Угол косоглазия правого глаза: к носу +15 градусов, книзу 5–7 градусов (по Гиршбергу). В отведении-приведении вертикальное отклонение не увеличивается.
Подвижность глаза кнаружи значительно ограничена, кверху — слегка ограничена Вынужденное положение головы вверх и с поворотом вправо.
На правом глазу произведена операция по описанному способу: после расщепления пополам здоровых верхней и нижней прямых мышц их наружные половины подшиты под наружной прямой мышцей, затем наружная прямая мышца расщеплена кзади от места прикрепления на 10 мм (величина рассчитанной по схеме Аветисова-Махкамовой резекции) на 2 лоскута, при этом ширина верхнего лоскута составила 2⁄3, а нижнего — 1⁄3 плоскости наружной прямой мышцы. Лоскуты прошиты, отсечены от склеры.
Проксимальный конец нерасщепленного брюшка паретичной наружной прямой мышцы фиксирован к склере к исходному месту ее прикрепления (в 6–7 мм от лимба), а расщепленные лоскуты паретичной мышцы перемещены и с натяжением подшиты к склере у места прикрепления здоровых верхней и нижней прямых мышц.
При выписке: ортотропия, подвижность кнаружи в пределах 10–20 градусов, кверху — в полном объеме. Спустя 6 месяцев после операции: характер зрения — устойчиво бинокулярный, ортофория, подвижность глазного яблока кнаружи увеличилась до 30–40 градусов.

Выводы
1. Результаты проведенных исследований показали, что предложенный способ хирургического лечения паралитического косоглазия позволяет:
— достигнуть одним этапом исправление косоглазия и улучшение подвижности, достаточной для преодоления двоения при различных вариантах паралитического косоглазия;
— избежать появления послеоперационной вертикальной девиации, т. к. перемещенные лоскуты паретичной мышцы восполняют дефицит мышечной массы расщепленных ранее здоровых мышц в перпендикулярной плоскости;
— устранить большие углы девиации, заведомо требующие 2–3-х этапного хирургического лечения;
— исправлять одномоментно и горизонтальную, и вертикальную девиации.
2. Предлагаемый способ технически доступен и может быть использован врачами-офтальмологами лечебно-профилактических учреждений офтальмологического профиля, а также офтальмологических отделений многопрофильных стационаров.