Рис. 1 Острота зрения и сфероэквивалент рефракции в отдаленные сроки после LASIK
Рис. 2 Средние значения ЦТР по данным различных приборов
Помимо вышеперечисленных приборов, опции для пахиметрии имеют некоторые виды автокератометров и зеркальных эндотелиальных микроскопов, использующихся в ходе рутинного офтальмологического обследования.
Однако для измерения толщины различных субслоев роговицы эти приборы малопригодны, в то время как такие задачи часто становятся актуальными для оценки отдаленных результатов рефракционной хирургии или планирования повторных операций. Для этих целей незаменимой является методика конфокальной микроскопии, позволяющая не только измерять толщину роговицы и ее слоев, но и прижизненно визуализировать структуру ткани на клеточном уровне [1, 2, 7]. Тем не менее, этот метод диагностики используется редко в силу длительности и сложности процедуры. К тому же существуют данные о необходимости калибровки каждого аппарата самим оператором, так как калибровка может значительно отличаться от заявленной производителем [18]. В связи с этим представляет интерес сравнение данных толщины роговицы, получаемых с помощью конфокальной микроскопии, с результатами измерений другими приборами, предназначенными для целей пахиметрии.
Цель — сравнительная оценка результатов измерения толщины роговицы с помощью конфокального микроскопа, оптического когерентного томографа для переднего отдела глаза, проекционного кератотопографа, ультразвукового кератопахиметра и авторефрактометра с функцией пахиметрии в отдаленные сроки после LASIK.
Материал и методы
Оценивались результаты обследования 43 пациентов (86 глаз) в отдаленные сроки после операции LASIK, из них 35 женщин (81%), 8 мужчин (19%). Средний возраст на момент обследования составил 30 лет (от 23 до 37), послеоперационный период — от 4 до 10 лет. Стандартное офтальмологическое обследование включало визометрию, рефрактометрию, кератопахиметрию, бесконтактную тонометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию. Пациенты до операции имели миопию различной степени. Сферический компонент рефракции был от -0,5 до -12,5 дптр (-4,4±2,98), астигматизм — от -0,5 до -5,0 дптр (-0,97±0,8). Острота зрения без коррекции составила 0,09±0,1, с коррекцией — 1,0±0,1.
Передне-задняя ось глаза по результатам ультразвуковой биометрии была 24,43±0,77 мм, а ультразвуковая пахиметрия равнялась в среднем 530,8±41,5 мкм. Предоперационные показатели внутриглазного давления по результатам пневмотонометрии составили 17,36±3,42 мм рт.ст.
LASIK выполняли по стандартной технологии на установках MEL-60 (Aesculap Meditec, Германия) и MEL-80 (Carl Zeiss, Германия) с формированием роговичных лоскутов с помощью микрокератомов «LSK Evolution M1», «LSK Evolution M2» (Moria, Франция) со стандартными головками от 90 до 130 мкм.
Кроме обычных методов обследования использовали конфокальную микроскопию роговицы с помощью аппарата «Confoscan 4» (Nidec Tech., Япония), определяли пахиметрическую карту с использованием оптического когерентного томографа «Visante OCT» (Carl Zeiss, Германия), проводили кератотопографию с помощью проекционной Шеймпфлюг-камеры «Pentacam» (Oculus, США), ультразвуковую кератопахиметрию аппаратом «Ocuscan» (Alcon, США) и пахиметрию с использованием авторефрактометра с функцией измерения толщины роговицы «Park 1» (Oculus, США).
Оценивалась толщина роговицы в центральной части. Для прибора «Confoscan 4» исследуемая зона ограничивалась наиболее выдающейся частью роговицы размером 475х350 мкм (горизонтальный/вертикальный). Поэтому, несмотря на то, что оптическая когерентная томография, ультразвуковая пахиметрия и кератотопография дают возможность измерять параметры различных участков роговицы, в исследование были включены только значения центральной толщины роговицы (ЦТР).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ «Statistica-6.0» (StatSoft) и «Excel» (Microsoft Office 2010). Для статистического анализа использовался метод ранговых сравнений, критерий Краскела-Уоллеса, Бланда-Альтмана и t-критерий для парных выборок.
Результаты и обсуждение
Эмметропия и острота зрения 1,0 и более на момент обследования наблюдалась у половины пациентов (43 глаза), острота зрения 0,5-0,9 и сфероэквивалент рефракции до -3,0 дптр был выявлен еще у 44% пациентов (39 глаз), а острота зрения ниже 0,5 и сфероэквивалент рефракции от -3,0 дптр и более определялся у 6% обследуемых (4 глаза) (рис. 1).
ЦТР после LASIK по данным конфокальной микроскопии составила 502,5±32,2 мкм; «Pentacam» — 519,1±31,6 мкм; УЗ-пахиметрии — 510,6±35,6 мкм, «Visante OCT» — 501,2±28,5 мкм; «Park 1» — 517,6±33,4 мкм (табл., рис. 2). Статистически значимые различия наблюдались только при сравнительном анализе данных конфокальной микроскопии с Шеймпфлюг-системами — Pentacam и Park1 компании Oculus (p<0,05).
Ранее мы сообщали о выявленном значительном увеличении толщины роговицы в отдаленные сроки после LASIK, обусловленном изменением структуры оперированной ткани на уровне эпителия и стромы [6]. Оценка структурных изменений и измерение толщины различных субслоев роговицы проводились с помощью конфокального микроскопа «Confoscan 4». В связи с наличием сообщений о необходимости индивидуальной калибровки каждого микроскопа нами было проведено сравнение результатов измерения толщины роговицы в центральной части с помощью различных приборов.
Сравнению результатов пахиметрии, проводимой с помощью «Visante OCT», кератотопографа «Pentacam» и ультразвуковых пахиметров, посвящено несколько работ. В целом авторы сходятся во мнении, что эти методы являются высокоточными и повторяемыми [11-15, 17, 18]. При этом самые высокие значения толщины роговицы дает прибор Pentacam, средние — УЗ-пахиметр и наименьшие — ОКТ [8, 12]. Мы получили схожие данные, однако статистически значимые различия были получены не во всех случаях. Этот факт может быть объяснен различными принципами действия изучаемых приборов.
Конфокальный (софокусный) микроскоп — это прибор, у которого в каналах освещения объекта и регистрации получаемого изображения установлены диафрагмы с отверстиями, сфокусированными на одну и ту же точку. Фактически происходит оптическое препарирование светорассеивающих объектов. В нашей работе использовался конфокальный микроскоп с щелевыми полевыми диафрагмами — «Confoscan 4» японской фирмы Nidec, имеющий разрешающую способность 1 мкм. Принцип действия этого прибора был разработан в 60-х годах советским физиком Г.М. Свищевым [1, 2, 7].
Возможность измерения толщины роговицы имеется практически у всех современных кератотопографов как отражающего, так и проекционного типа. Точность измерений значительно выше у проекционных топографов, так как они измеряют толщину роговицы напрямую, а не путем сложных пересчетов смежных показателей формы роговицы [4]. На сегодняшний день одним из самых точных приборов является кератотопограф «Pentacam», в работе которого реализован принцип Шеймпфлюга.
На этом же принципе основана работа опции пахиметрии в используемом нами авторефрактометре Park 1. Этот прибор и кератотопограф «Pentacam» имеют одного и того же производителя (Oculus, США). Видимо, с этим связана сопоставимость результатов измерения толщины роговицы, получаемых с их помощью (табл.).
Физическая основа ультразвукового исследования, в том числе в офтальмологии, — пьезоэлектрический эффект. При деформации кристаллов химических соединений под воздействием ультразвуковых волн на их поверхности возникают противоположные по знаку электрические заряды — прямой пьезоэлектрический эффект.
Оптическая когерентная томография по принципу действия аналогична ультразвуковому исследованию. Разница заключается в использовании для зондирования ткани не ультразвука, а оптического излучения с длиной волны ~ 900 нм (ближний инфракрасный диапазон) — низкокогерентная интерферометрия. При этом происходит измерение времени задержки отраженного от изучаемой ткани светового луча [5, 19].
Таким образом, сравнение показателей толщины роговицы, получаемых с помощью различных приборов для пахиметрии, в большинстве случаев не дает статистически достоверных различий в силу разных принципов действия этих аппаратов. Тем не менее, представляется немаловажным выделять общие тенденции, учитывать наиболее высокие и наиболее низкие результаты измерения толщины роговицы и сопоставлять получаемые данные в клинической практике.
Выводы
1. Конфокальный микроскоп «Confoscan 4» наряду с оптическим когерентным томографом «Visante OCT» дает наиболее низкие значения центральной толщины роговицы после LASIK.
2. Значения бесконтактной пахиметрии максимальны и сопоставимы при исследовании на проекционном кератотопографе «Pentacam» и авторефрактометре с функцией пахиметрии «Park 1» компании Oculus. Эти данные свидетельствуют о возможной взаимозаменяемости методов в зависимости от поставленных целей, — скринингового обследования пациентов или развернутой оценки состояния роговицы до или после рефракционных вмешательств.
3. Результаты ультразвуковой пахиметрии отражают средние значения толщины роговицы в диапазоне показателей, полученных с помощью других приборов.
// Сборник XIV Научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии».- М., 2013.- С. 204-211.
