О регрессе миопии в отдаленном периоде после операции ЛАЗИК

    На сегодняшний день лазерный кератомилез in situ (LASIK) является наиболее массовой, эффективной и безопасной рефракционной операцией, признанной во всем мире [6]. Однако в ряде случаев в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается регресс полученного результата, аметропическая рефракция возвращается, что, в конечном счете, может вызвать неудовлетворенность пациента своим зрением.

    Изменение рефракции в сторону аметропии после кераторефракционных операций чаще всего обусловлено ростом переднезадней оси глаза (что чаще является погрешностью на этапе отбора пациентов) или самих свойств роговицы. Незначительный «гиперметропический» сдвиг в раннем послеоперационном периоде, причины которого описаны во многих публикациях, наблюдается довольно часто и в норме быстро нивелируется [9, 10]. Причины регресса миопический рефракции после операции ЛАЗИК при стабилизированной миопии дискутируются в литературе до сих пор. Так, некоторые авторы связывают это явление с утолщением эпителиального слоя, другие отмечают изменения в строме роговицы [12], существует публикация об увеличение толщины роговицы, обнаруженном с помощью ультразвукового кератопахиметра, в отдалённом периоде после операции ЛАЗИК [8].

    Цель – изучение результатов операции LASIK в отдаленном послеоперационном периоде с оценкой ультраструктуры различных слоев роговицы.

    Материалы и методы.

    В исследуемую группу вошли 22 пациента (44 глаза), из них 19 женщин, 3 мужчин. Средний возраст на момент обследования составлял 31 год (от 23 до 39 лет). Послеоперационный период – от 4 до 10 лет. Переднезадняя ось с течением времени не изменялась и в подавляющем большинстве случаев составляла более 24,0 мм.

    Кроме стандартных методов исследования пациентам проводили конфокальную микроскопию роговицы с помощью инструмента Confoscan 4 (Nidec Tech., Япония).

    Пациенты до операции имели миопию различной степени. LASIK выполняли по стандартной технологии на установках MEL-60 (Aesculap Meditec, Германия), MEL-80 (Carl Zeiss, Германия) с формированием роговичного лоскута при помощи автоматических микрокератомов LSK Evolution M1, LSK Evolution M2 (Moria, Франция) со стандартными головками от 90 до 130 мкм и планируемым диаметром лоскута 8,0-8,5 мм. Лоскут формировался с ориентацией ножки на 12 часах, срез осуществлялся со стороны виска для правого глаза и со стоны носа – для левого. Планировались размеры центральной оптической зоны 6,0-6,5 мм и общей зоны воздействия 8,0-8,5 мм. Параметры оптической зоны зависели от исходной толщины роговицы и степени миопии, а зоны воздействия – от диаметра роговичного лоскута.

    Послеоперационное лечение пациентов велось по стандартной методике, обследования проводились до операции и после, в различные сроки. Во всех случаях ретроспективно оценивались данные предоперационного обследования. Для оценки ультраструктуры роговицы использовался щелевой конфокальный микроскоп Confoscan 4, позволяющий визуализировать послеоперационные изменения на клеточном уровне, и провести пахиметрию различных субслоев.

    Результаты и обсуждение

    В ходе исследования были получены следующие результаты. Острота зрения после операции без коррекции составляла 1,0 и более лишь в половине случаев, – 20 глаз. Острота зрения 1,2 была выявлена только у 4 пациентов со сроком наблюдения 4 года. Более высоких показателей остроты зрения без коррекции не отмечалось.

    Данные «усредненной» пахиметрии указывают на рост толщины роговицы в зависимости от сроков наблюдения в диапазоне от 25 до 120 мкм. Количество эндотелиальных клеток во всех случаях соответствовало возрастной норме.

    Конфокальная микроскопия, позволяющая оценивать изменения роговицы после операции, характерные для различных патологических состояний и специфичные для процедуры LASIK, выявила следующее. Как известно, роговичный эпителий состоит из 5-6 слоев клеток, и средняя толщина его в норме составляет не более 50 мкм [2]. В ходе нашего исследования мы получили схожие данные, однако эпителиальный пласт увеличился не более чем на 30 мкм. Следует учитывать также, что синдром «сухого» глаза, характерный для пациентов после эксимерлазерных вмешательств, обуславливает меньшую толщину эпителия [11]. Вероятно, что этот слой не может играть ключевую роль в изменении данных пахиметрии.

    В ходе нашего исследования был подтверждён вывод о том, что даже применение современного оптического когерентного томографа для переднего отдела «Visante OCT» в режиме оптического сечения («cross-section») не дает возможности визуализировать лоскут в отдаленном послеоперационном периоде (больше одного года) [14]. Конфокальная микроскопия, в свою очередь, позволяет это сделать, используя косвенные признаки зоны операции. Как правило, интерфейс распознается благодаря дебрису (продукты абляции) и низкой оптической плотности. Иногда в области интерфейса прослеживаются складки роговичного лоскута – стрии. Временами в этом месте появляются очаги высокой оптической плотности из-за наличия активных кератоцитов. С помощью этих признаков, можно измерить толщину каждого субслоя и определить его вклад в общую пахиметрическую картину роговицы.

    Оценивая толщину лоскута с помощью конфокальной микроскопии, мы пришли к выводу, что практически во всех случаях она близка запланированному до операции значению (около 110 мкм). Более того, у некоторых пациентов зона лазерного воздействия начинала прослеживаться уже на глубине 90-100 мкм. Таким образом, фактическая толщина лоскута вариабельна, что также подтвердило наблюдения Л.И. Балашевича с соавт. [14].

    В ходе исследования первостепенное значение мы придавали изучению структуры стромы в зоне операции и глубжележащих слоях. По данным литературы, толщина интерфейса через год после операции колеблется от 15 до 50 мкм [5]. Оценивая толщину этой зоны по наличию приведенных выше признаков, мы обнаружили значения в пределах 40-100 мкм в зависимости от степени исходной миопии. Очевидно, повышенная активность кератоцитов в области интерфейса объясняется, в том числе, неконгруэнтностью задней поверхности лоскута и роговичного ложа после лазерного воздействия [7]. Следует отметить, что при наличии исходной высокой близорукости толщина роговицы у пациентов через 10 лет после вмешательства практически вернулась к предоперационным значениям.

    Конфокальная микроскопическая картина нормальной стромы включает несколько ярких неправильной овальной формы тел, которые являются ядрами кератоцитов и лежат в толще прозрачного (темно-серого или черного) бесклеточного матрикса. Строма условно разделяется на субслои: передний (непосредственно под боуменовой мембраной), средний и задний. Плотность клеток прогрессивно уменьшается от передней (100%) к задней строме (53,7%) [1]. Активность кератоцитов в области лазерного воздействия не может вызывать сомнений, а в более глубоких слоях, по данным некоторых авторов, морфологические изменения исчезают через 2-6 мес. после операции [4]. Наше исследование выявило противоположные результаты. У всех пациентов в той или иной степени по всей толще стромы (в том числе в глубоких слоях) определялись высокорефлективные активированные кератоциты – «стрессовые» клетки. Считается, что их метаболическое возбуждение направлено на поддержание внутреннего гомеостаза роговицы [3]. Плотность этих клеток увеличивалась от глубоких слоев к поверхностным.

    С другой стороны, есть данные о регенерационных изменениях субэпителиальных нервных волокон спустя 3 мес. после операции, что также является признаком восстановительного процесса [13]. Гиперрефлективность и утолщение нервных волокон субэпителиального и суббазального нервного сплетения определялась нами и в момент исследования, что позволяет сделать вывод об активности процесса по обе стороны от зоны операционного воздействия.

    Касаясь вопроса о прогнозировании результата операции и удовлетворенности пациентом своим зрением, следует отметить следующее. В подавляющем большинстве случаев острота зрения 0,5 и более, позволяющая обходиться без какой-либо коррекции, была достигнута. Однако в случае возврата к миопической рефракции пациенты субъективно отмечали постепенное ухудшение зрения. На наиболее значимые изменения указывали те из них, которые получили после операции остроту зрения 1,2 и 1,5, так как снижение этого показателя, например до 0,6 или 0,7, уже означало удвоение зрительного угла. Описанные структурные изменения роговицы в той или иной степени были характерны для всех пациентов. В связи с этим следует отметить, что современные технологии эксимерлазерной рефракционной хирургии и их различные модификации позволяют достичь максимальной ретинальной остроты зрения, однако в отдаленном периоде первостепенное влияние на зрительные функции оказывают изменения, происходящие в самой оперированной роговице.

    Выводы

    1. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдается статистически значимое увеличение толщины роговицы в центральной части по сравнению с тем, что было сразу после операции.

    2. Увеличение толщины роговицы связано в первую очередь с изменениями стромы роговицы, а также роговичного эпителия.

    3. Регресс миопии, обусловленный изменениями роговичной ткани в отдаленном послеоперационном периоде, коррелирует со степенью исходной миопии и времени, прошедшем после вмешательства.