Обезболивание операций на слезных путях

    Анестезия в дакриологии, если принимать во внимание классический объем вмешательств, особенности кровоснабжения и иннервации зоны хирургического воздействия, чрезвычайно важна. Нет единого мнения о предпочтительности того или иного вида анестезиологического пособия при выполнении операций на слезных путях. Утверждение, что методом выбора является общая анестезия с обеспечением надежной проходимости дыхательных путей и защиты их от аспирации не является единственным и бесспорным.

    Имея достаточный опыт применения различных вариаций анестезии в дакриохирургии, мы сочли возможным провести их сравнение.

    Материалы и методы. Из случайной выборки 500 операций восстановления нарушенного слезооттока 52 % были проведены под местной анестезией и 48 % – под общей. Возраст пациентов в диапазоне от 3 мес. до 102 лет.

    Женщин – 76 %, мужчин – 24 %.

    Главной особенностью примененной тактики местной анестезии являлось использование комбинации двух стереотипов анестезии, один из которых распространен в офтальмологической, а другой в ринологической практике. Таким образом, цепь манипуляций, направленных на обезболивание вмешательства, включала терминальную (инстилляционную, аппликационную, инфильтрационную) и проводниковую местную анестезию. Для проведения общей ингаляционной анестезии использовался севофлуран (севоран). За 30 минут до начала наркоза проводилась стандартная премедикация, включающая внутримышечное введение атропина сульфата, димедрола, фенозепама и промедола. Вводный наркоз: внутривенно – бензодиазепины, ингаляционно – севоран с постепенным уменьшением концентрации по схеме: 8-6-4 об. % в смеси с кислородом, 6-8 л/мин. По достижении хирургической стадии наркоза III 1-2 устанавливалась ларингиальная маска, и пациент переводился на ИВЛ в режиме нормовентиляции. Основной наркоз: севоран 1,0-1,3 МАК + кислород, 2-3 л/мин. (по клинике наркоза). Анестезирующее действие севорана потенцировалось опиоидным анальгетиком фентанилом и инфильтрацией слизистой носа 2 % лидокаином. В завершение операции пациент переводился на самостоятельное дыхание через ларингеальную маску, проводилась санация полости носа и ротоглотки, в ходе которой маска удалялась и устанавливался воздуховод.

    Результаты и обсуждение. Выбор метода анестезии, подобно выбору хирургической тактики, не был однозначным и безоговорочным и являлся результатом многофакторной оценки, в том числе и общесоматического статуса пациента. Это позволило добиться не только оптимизации условий выполнения самого хирургического вмешательства, но и повышения его эффективности. Анализ анкет пациентов показал, что при использовании вышеописанной методики местной анестезии 55 % не испытывали каких-либо болезненных ощущений в ходе операции, 40 % сочли эти ощущения умеренными, а 5 % выраженными. То есть около половины операций проходили в условиях не вполне адекватной анестезии. Применение севофлурана при ингаляционном наркозе показало себя безопасным и эффективным.

    Важным аспектом, подразумевающим снижение болевой реакции в ходе операции, являлось также проведение всех разрезов «радионожом», использование которого не только не вызывало болезненных мышечных сокращений, но и оказывало анестезирующий эффект вследствие нежной коагуляции нервных окончаний в ране. Кроме того, замена механических силовых инструментов (долото, кусачки, щипцы) на высокоскоростной шейвер при формировании костного окна дакриориностомы исключало болезненную реакцию со стороны больного в ходе традиционно самой травматичной части операции. В случае операций на слезоотводящем тракте под общей анестезией дополнительного введения миорелаксантов не требовалось. Возможно, это исключило усиление интраоперационного кровотечения, что вполне вероятно при общем обезболивании. Описанные в литературе побочные реакции на севоран в виде тошноты и рвоты в постнаркозном периоде с успехом профилактировались интраоперационным внутривенным введеним препаратов, блокирующих серотониновые рецепторы (ондансетрон в дозе 0,1 мг/кг), а также адекватной возрасту и весу (10-20 мл/кг) инфузией кристалоидных растворов.

    Выводы

    Вопрос выбора метода обезболивания при операциях на слезных протоках должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае. Расширение показаний к общей анестезии в ходе операций на слезных протоках оправдано и необходимо для специализированных в этом направлении клиник. Снижение травматичности манипуляций посредством совершенствования хирургических технологий позволяет сместить приоритеты при выборе метода обезболивания в пользу местного.