Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) и сухая форма возрастной макулодистрофии (ВМД) относятся к числу самых распространенных глазных заболеваний, характеризующихся хроническим прогредиентным течением, и приводящих к значительному понижению остроты зрения [4,9]. Согласно данных статистики, распространенность глаукомы среди пациентов пожилого возраста (от 64 до 75 лет) варьирует от 6,44 до 17,3 человек, а макулодистрофии - от 15 до 25 человек на 1000 населения [1,6,7]. Несмотря на многочисленные исследования, патогенез глаукомы изучен далеко не полностью, и есть основания считать, что он носит мультифакториальный характер [10]. Патогенез макулодистрофии также остается малоизученным, однако большинство исследователей согласны с тем, что наиболее важную роль в нем играет воспаление, окислительный стресс, повреждение тканей, вызванное синим цветом, нарушение функции пигментного эпителия сетчатки, а также ухудшение хориоидального кровотока и развивающейся вследствие этого ишемии в зоне фовеолы [2,3,8]. Для обоих заболеваний характерны схожие факторы риска, среди которых выделяется возраст и наследственность, а также наличие таких сопутствующих заболеваний как системный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет. Ранее, исследуя отдельные факторы риска в группах больных глаукомой, макулодистрофией и глаукомой/макулодистрофией (в одном глазу) было установлено, что фактор наследственность был достоверно выше в группе «глаукома», чем в группе «макулодистрофия» (p=0,004), и «глаукома/макулодистрофия» (p=0,0001) [12]. Помимо этого, фактор повышенного индекса массы тела был достоверно выше в группе «макулодистрофия», чем в группе «глаукома» (p=0,03); фактор уровня холестерина/атеросклероза был достоверно выше в группе «глаукома/макулодистрофия», чем в группе «глаукома» (p=0,02), а фактор артериальной гипертонии/ИБС был достоверно выше в группе «глаукома/макулодистрофия», чем в группе «макулодистрофия» (p=0,004). Сохраняющаяся дискуссия о характеристиках прогрессирования глаукомы и макулодистрофии, современные патогенетические воззрения в этой области вкупе с развитием рынка современной диагностической техники определило цель нашего исследования: характеристика морфофункциональных взаимоотношений первичной открытоугольной глаукомы и макулодистрофии.
Материал и методы
Таблица 1 Показатели рефракции, остроты зрения и офтальмотонуса обеих групп пациентов на момент диагностирования заболевания глаукома момент финального исследования, n=108, M±m, Мe (Q25%; Q75%)
Таблица 2 Данные ОКТ-исследования ДЗН у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией глаукомы обеих групп, n=108, M±m, мкм
Для подтверждения наличия ВМД был применен метод ОКТ, а сам диагноз был верифицирован согласно классификации AREDS (Age-Related Eye Disease Study, 2001) с использованием следующих критериев: 1) наличие множества мелких друз с диаметром хотя бы одной друзы ? 125 мкм; 2) перераспределение пигмента в макулярной зоне сетчатки; 3) депигментация или гиперпигментация макулы; 4) атрофия (географическая и негеографическая) пигментного эпителия сетчатки [11]. Протокол включал следующие обязательные исследования: визометрия и рефрактометрия (исследовалась острота зрения, определялась клиническая рефракция на момент диагностирования глаукомы и на момент последнего исследования); тонометрия по Маклакову (грузом 10 гр., исследовался тонометрический уровень внутриглазного давления (ВГД) на момент диагностирования глаукомы и на момент финального исследования)); ОКТ (на аппаратах Stratus и Cirrus, Carl Zeiss Meditec Inc., США; RTVue-100, Optovue, США; 3D OCT, Topcon, Япония; Spectralis, Heidelberg Engineering, Германия, на момент финального исследования определяли параметры ДЗН и макулярной области, по секторам, согласно интегрированного программного обеспечения); САП (на аппаратах Humphry 740i/750i, Carl Zeiss Meditec Inc., США, программа пороговой периметрии SITA Treshold 30-2, на момент финального исследования определяли среднюю светочувствительность сетчатки (МД) и ее стандартное отклонение (ПСО)).
Обработка полученных данных проводилась двумя независимыми экспертами с использованием программы Statistica (версии 5.5 и 10.0, StatSoft, Австралия-США).
Результаты и обсуждение
По данным нашего исследования анамнез заболевания «глаукома» составил в среднем 6,0 лет (5;7) и был сопоставим в обеих группах по продолжительности (p=0,637, U=472), а анамнез заболевания «макулодистрофия» во второй группе составил 3,0 года (1;5) и был статистически достоверно меньше, чем анамнез заболевания глаукома в этой же группе (p<0,001; U=4,945). По истечении этого срока (на момент финального исследования) у всех пациентов прогрессирование глаукомы достигло состояния развитой и далеко зашедшей стадий болезни. Так, число глаз глаукомой развитой стадии достигло 70 (64,81%), а количество глаз с далеко зашедшей стадией болезни составило 38 (35,19%). Также были установлены достоверные различия в таких показателях, как: возраст на момент постановки диагноза глаукома и возраст на момент включения в исследование (p<0,001; t= -29,991); возраст на момент постановки диагноза «макулодистрофия» и возраст на момент включения в исследование (p<0,001; t= -6,755), и наконец, возраст на момент постановки диагноза «глаукома» и возраст на момент постановки диагноза «макулодистрофия» (p<0,001; t= -6,528). В таблице 1 приведены результаты рефракции, остроты зрения и офтальмотонуса пациентов на момент диагностирования заболевания глаукома и на момент финального исследования
За весь период наблюдения острота зрения пациентов обеих групп понизилась, в среднем на 0,2 ед. (p<0,05), рефракция не изменилась (р>0,05), а уровень офтальмотонуса на фоне проводимого лечения статистически достоверно понизился в обеих группах пациентов, в среднем на 7 мм рт.ст. (p<0,001; t =7,687). Внутригрупповой дисперсионный анализ, проведенный на старте исследования в группе 1 выявил достоверные различия в показателе остроты зрения, у пациентов с начальной стадией глаукомы острота зрения была достоверно выше, чем у больных с продвинутыми стадиями заболевания (p1,3<0,001; p1,2=0,01; p2,3=0,001). Изменения по стадиям в группе 2 были статистически недостоверны (p1,2=0,079). Изменения показателей рефракции в обеих группах по стадиям также были статистически недостоверны во всех случаях (p>0,1). Межгрупповой анализ этих показателей у пациентов с начальной и развитой стадией глаукомы не выявил достоверных различий (p1,1=0,484; U=0,700 и p2,2=0,676; U=0,418, а также p1,1=0,357; U=0,922 и p2,2=0,110; U=1,598) при исследовании остроты зрения и рефракции, соответственно. Исходный средний уровень офтальмотонуса для пациентов группы 1 составил 26,67±0,52 мм рт.ст. (24;29) и 26,28±0,54 мм рт.ст. (23;28) для пациентов группы 2 (р>0,05). Не было установлено достоверных различий у больных с разными стадиями болезни в группе 1 (р1,3<0,49; р1,2<0,52; р2,3<0,56), в группе 2 (р1,3<нд; р1,2<0,25; р2,3<нд) и между группами (p1,1=0,519; U=0,645 и p2,2=0,621; t=0,497). Следует отметить, что недостаточной количество пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы в группе 2 (n=3) не позволило в полной мере выполнить как внутригрупповой анализ, так и межгрупповой анализ.
Изучение морфометрических показателей диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) принесло следующие результаты. В таблице 2 суммированы данные ОКТ-исследования ДЗН и указаны данные внутригруппового дисперсионного анализа у больных с развитой и далеко зашедшей стадией глаукомы в обеих группах на момент финального исследования.
Сравнение морфометрических показателей макулярной зоны пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы не выявил достоверных различий ни в одном из исследованных секторов как внутри групп, так и между ними (p>0,01). Функциональные исследования, включающие показатели статической автоматической периметрии (САП) на момент финального исследования принесли следующие результаты: среднее отклонение (МД) и паттерн стандартного отклонения (ПСО) составили на момент финального исследования - 6,52 (-4,23; -11,75) дБ и 6,18 (4,25; 10,33) дБ в обеих группах, соответственно. В таблице 6 указаны результаты САП по группам и стадиям болезни. читывая тот факт, что нами не были установлены достоверные различия в морфометрических характеристиках макулярной зоны обеих групп пациентов, мы посчитали необходимым провести анализ характеристик развития ПОУГ в обеих группах, с целью определения, является ли наличие макулодистрофии фактором риска прогрессирования глаукомы. Для этого были использованы результаты пациентов обеих групп с развитой стадией болезни. Оказалось, что через 5 (пять) лет в группе 1 в далеко зашедшую стадию перешло 11 глаз из 30, а в группе 2 - 15 из 30. Оценочное отношение шансов (ООШ) прогрессирования глаукомы за 5 лет в группе 1 составило 0,5789, т.е. 57,89%. Таким образом, отсутствие ВМД уменьшило риск прогрессирования на 100-57,89=42,11%. Однако 95% ДИ для ООШ находится в пределах от 20,60% до 162,40%, что не позволило достоверно доказать, что наличие ВМД на глазу с ранее установленным диагнозом ПОУГ является фактором риска прогрессирования глаукомы при сроке наблюдения 5 и более лет.
Заключение
Оба заболевания (глаукома и макулодистрофия) относятся к хроническим и прогредиентно текущими заболеваниями, которым подвержены пожилые и старые люди, с похожими факторами риска, со сложным и недостаточно изученным патогенезом. Заболевания поражают оба глаза, но патологический процесс при этом асимметричен, иногда существенно по времени. Первичная открытоугольная глаукома и макулодистрофия могут сочетаться в одном глазу. Проведенное исследование установило, что анамнез заболевания «глаукома» составил 6,0 (5;7) лет, заболевания «макулодистрофия» - 3,0 (1;5) лет (p<0,001; U=4,945), что дает основание предположить последовательный характер возникновения этих заболеваний. Наличие ВМД у пациентов с ранее установленным диагнозом ПОУГ не утяжеляет течение глаукомы при анализе морфофункциональных показателей у больных с продвинутыми стадиями болезни (без разделения на стадии).
