Ранняя хирургия хрусталика при гиперметропии не только повышает остроту зрения без коррекции, но и является профилактикой развития закрытоугольной (з/у) глаукомы [9, 13]. Хирургия хрусталика на глазах с з/у глаукомой открывает угол передней камеры (УПК) и нормализует внутриглазное давление, что впервые отметил Greve E.L. в 1988 г. [17] и предложил заменять хрусталик на искусственный, независимо от степени его прозрачности, в качестве антиглаукоматозной операции. Конечно, открытие УПК при ФЭ+ИОЛ не гарантирует функциональной состоятельности трабекулы после многих лет болезни [1], но даже переход закрытоугольной глаукомы в открытоугольную уже является прогрессивным шагом, так как исключает риск развития острого приступа з/у глаукомы, создает условия для улучшения оттока внутриглазной жидкости по всему периметру УПК и повышает эффективность консервативного лечения [4, 7, 8].
Не так очевидны преимущества ранней хирургии хрусталика при миопии — увеличение объема витреальной полости после удаления хрусталика повышает риск развития отслойки сетчатки [6, 18, 20]. При этом ждать созревания катаракты у миопов нецелесообразно, так как по мере развития помутнений в хрусталике теряется возможность проведения лазерного лечения сетчатки. По данным зарубежных авторов, при 10-летнем мониторинге пациентов с близорукостью выполнение стандартной ФЭ+ИОЛ повышает частоту отслойки сетчатки до 5%, причем у миопов молодого возраста риск развития отслойки сетчатки достигает 20% [18]. При выполнении рефракционной хирургии хрусталика на миопических глазах быстро достигается высокий функциональный результат, так как пациенты не только избавляются от очков и контактных линз, но и получают значительное повышение остроты зрения за счет увеличения ретинального изображения [5].
Пока нет единого подхода к решению вопроса об оптимальных сроках хирургии хрусталика при различной рефракции глаза. Больным с катарактой нередко приходится пройти период слабовидения и факогенных осложнений, прежде чем им будет выполнено хирургическое лечение. Страх пациентов перед операцией и неуверенность офтальмологов в высоком качестве будущего вмешательства приводят к затягиванию периода консервативного лечения, к перезреванию и набуханию катаракт, к развитию глаукомы, к потере контроля над состоянием сетчатки и зрительного нерва, к повреждению связочного аппарата хрусталика при падениях слабовидящих пациентов. Актуален вопрос о своевременной замене нативного хрусталика на искусственный с учетом анатомических особенностей глаз, не дожидаясь периода факогенных осложнений, о расширении роли факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в лечении и профилактике слепоты и слабовидения.
Цель — определить оптимальные сроки, показания и противопоказания для лечебной и профилактической хирургии хрусталика у пациентов с различной рефракцией.
Материал и методы
Под наблюдением находились 598 пациентов (786 глаз) в возрасте от 35 до 99 лет, 263 мужчины и 335 женщин, которым была выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ с лечебной и профилактической целью. В исследование были включены пациенты с различной рефракцией и нарушением прозрачности хрусталика различной степени на фоне возрастных изменений. Срок наблюдения — от 3 мес. до 10 лет. Всем пациентам перед операцией проводилась визометрия, тонометрия, кератометрия, рефрактометрия, периметрия, ультразвуковая и/или оптическая биометрия, пахиметрия, гониоскопия, офтальмоскопия. По показаниям выполнялось ультразвуковое В-сканирование заднего отдела глаза, передняя и задняя оптическая когерентная томография. Перед хирургическим лечением изучалась форма задней гиалоидной отслойки у всех пациентов с прозрачным хрусталиком и у всех пациентов с миопией, независимо от степени прозрачности хрусталика. В послеоперационном периоде проводилась визометрия, рефрактометрия, кератометрия, тонометрия, передняя и задняя биомикроскопия в 1-е, 3-е, 7-е, 14-е сутки после операции. На 30-е сутки обследование дополнялось периметрией, ультразвуковой и/или оптической биометрией, гониоскопией, офтальмоскопией. Некоторым пациентам проводилась передняя и задняя оптическая когерентная томография, фотографирование переднего отдела глаза и глазного дна. При длительном наблюдении плановые офтальмологические осмотры с полным обследованием проводились 2 раза в год.
Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ из гидрофобного акрила (ФЭ+ИОЛ) выполнялась одним хирургом с использованием коаксиальной ирригации и различных методик удаления ядра (преимущественно stop&chop). При невозможности выполнить стандартную факоэмульсификацию без угрозы тяжелого ультразвукового повреждения роговицы или дислокации хрусталика в витреальную полость (патология роговицы, слабость цинновой связки в сочетании с истончением капсульного мешка на фоне большого ядра высокой плотности) выполнялась экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК). Одновременно с хирургией хрусталика выполнялась непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) при показаниях: о/у глаукома — отсутствие компенсации на инстилляционной монотерапии и/или при III-IV ст. глаукомы, з/у глаукома — отсутствие компенсации на инстилляционной монотерапии при III-IV ст. глаукомы. Астигматизм корригировался торическими ИОЛ или ориентированными по сильной оси роговичными разрезами. Рефракция цели для пациентов с билатеральной хирургией, в случае имплантации монофокальных ИОЛ, рассчитывалась по принципу monovision с разницей в 0,75-1,0 дптр. В расчетах ИОЛ для миопов прогнозировалась остаточная миопия слабой степени.
Пациенты были разделены на 3 группы с учетом длины глаза и рефракции. Чтобы избежать переходных состояний и выявить признаки, характерные для каждого вида рефракции, пациенты разбивались на группы с интервалом по длине передне-задней оси (ПЗО) в 1 мм между эмметропами и гиперметропами и в 1,5 мм между эмметропами и миопами. В группу I подбирались эмметропы с ПЗО 23,0-23,5 мм и рефракцей 0,0±0,25, в группу II — гиперметропы с ПЗО от 20 до 22 мм включительно и рефракцией от +1,5 до +10, в группу III — миопы с ПЗО от 25 до 27 мм включительно и рефракцией от -3,0 до -15. Каждая группа разделялась на 3 подгруппы по степени выраженности помутнений в хрусталиках, которые оценивались по классификации LOCS III (15). I группа — эмметропия, нормальная внутриглазная топография, различная степень прозрачности хрусталика — 315 глаз (226 пациентов). Подгруппа IА (16 глаз) — незначительные помутнения хрусталика, NO2, NC2, С2, Р2 у пациентов от 70 лет и старше (плановая замена хрусталика), IB (152 глаза) — хрусталик с помутнениями различной степени, NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5 (своевременная хирургия), IC (147 глаз) — хрусталик с максимальными помутнениями, NO6,1-6,9, NC6,1-6,9, перезревание, набухание хрусталика, истончение капсульного мешка, ослабление связочного аппарата (поздняя хирургия). II группа — гиперметропия, короткая оптическая ось, узкий или закрытый УПК, мелкая п/к, различная степень прозрачности хрусталика — 246 глаз (198 пациентов): IIA (53 глаза) — прозрачный хрусталик или с незначительными помутнениями, NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2 (ранняя хирургия), IIB (104 глаза) — хрусталик с помутнениями различной степени, NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5 (своевременная хирургия), IIC (89 глаз) — хрусталик с максимальными помутнениями, NO6,1-6,9, NC6,1-6,9, перезревание, набухание хрусталика, истончение капсульного мешка, ослабление связочного аппарата (поздняя хирургия). III группа — миопия, длинная оптическая ось, открытый УПК, глубокая п/к, различная степень прозрачности хрусталика — 225 глаз (174 пациентов): IIIA (58 глаз) — прозрачный хрусталик или с незначительными помутнениями, NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2 (ранняя хирургия), IIIB (105 глаз) — хрусталик с помутнениями различной степени, NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5 (своевременная хирургия), IIIC (62 глаза) — хрусталик с максимальными помутнениями NO6,1-6,9, NC6,1-6,9, перезревание, набухание хрусталика, истончение капсульного мешка, ослабление связочного аппарата (поздняя хирургия).
Результаты и обсуждение
Всем пациентам группы IA и IB (плановая замена хрусталика и своевременная хирургия при эмметропии) была выполнена стандартная ФЭ+ИОЛ без осложнений. В группе IB на 18 глазах (11,8%) одномоментно выполнялась НГСЭ по поводу о/у глаукомы. Отклонений от типичного течения п/о периода отмечено не было. Пациентам группы IC (поздняя хирургия при эмметропии) удалось выполнить ФЭ+ИОЛ на 132 глазах (89,8 %), на 15 глазах (10,2%) была выполнена ЭЭК+ИОЛ. В 21,8% случаев (32 гл) одномоментно выполнялась НГСЭ по поводу о/у глаукомы. Операционные осложнения: на 2 глазах (1,4%) отмечалось кровотечение при выполнении пластики радужки, разрыв задней капсулы был отмечен в 3 случаях (2,0%). В раннем п/о периоде отмечался отек роговицы 1-2 ст. на 12 глазах (8,2%), на 15 глазах (10,2%) отмечалась офтальмогипертензия. Все п/о осложнения были купированы консервативно.
Всем пациентам группы IIA и IIB (ранняя и своевременная хирургия при гиперметропии) была проведена стандартная ФЭ+ИОЛ без осложнений. По поводу з/у глаукомы было выполнено 5 (4,8%) комбинированных операций ФЭ+ИОЛ+НГСЭ в группе IIB. Отклонений от типичного течения п/о периода отмечено не было. Пациентам группы IIC (поздняя хирургия при гиперметропии) удалось выполнить ФЭ+ИОЛ на 77 глазах (86,5%), на 10 глазах была выполнена ЭЭК+ИОЛ (11,2%). В 2 случаях (2,2%), из-за несостоятельности цинновой связки на глазах ранее перенесших приступы з/у глаукомы, ЭЭК завершилась как интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) с формированием бескапсульной афакии. По поводу з/у глаукомы на 19 глазах (21,3%) выполнялась ФЭ+ИОЛ+НГСЭ. Операционные осложнения: на 1 глазу (1,1%) отмечалось кровотечение при выполнении пластики радужки, разрыв задней капсулы был отмечен в 2 случаях (2,2%). В раннем п/о периоде отмечался отек роговицы 1-2 ст на 9 глазах (10,1%), на 7 глазах (7,8%) отмечалась офтальмогипертензия. Все п/о осложнения были купированы консервативно.
Всем пациентам группы IIIA и IIIB (ранняя и своевременная хирургия при миопии) была проведена стандартная ФЭ+ИОЛ без осложнений. В IIIB группе на 12 глазах (11,4%) одномоментно выполнялась НГСЭ по поводу о/у глаукомы. Отклонений от типичного течения п/о периода отмечено не было. Пациентам группы IIIC (поздняя хирургия при миопии) удалось выполнить ФЭ+ИОЛ на 60 глазах (96,7%), на 2 глазах была выполнена ЭЭК+ИОЛ (3,2%). По поводу о/у глаукомы на 9 глазах (14,5%) выполнялась ФЭ+ИОЛ+НГСЭ. Операционные осложнения: разрыв задней капсулы на 1 глазу (1,6%). В раннем п/о периоде отмечался отек роговицы 1 ст. на 5 глазах (8,1%), офтальмогипертензия — на 5 глазах (8,1%). Все п/о осложнения были купированы консервативно.
При многолетних наблюдениях, независимо от рефракции глаза, отмечались следующие изменения: 1) снижение достигнутых зрительных функций на фоне развития ВМД на 187 глазах (23,8%); 2) декомпенсация глаукомы на 32 глазах из 95 перенесших НГСЭ (33,6%); 3) помутнение задней капсулы на 22 глазах (2,8%). Появление первичной о/у глаукомы на артифакичном глазу отмечалось у пациентов I группы на 27 глазах (8,6%), II группы — на 19 глазах (7,7%), а у пациентов III группы — на 26 глазах (11,5%). У пациентов с миопией (III группа) было отмечено развитие отслойки сетчатки в отдаленные сроки после операции в 3 случаях (1,3%), что потребовало хирургического лечения.
У всех пациентов было отмечено повышение зрительных функций после операции. Результаты лечения отражены в табл.
В ходе исследования была разработана классификация своевременности хирургии хрусталика, которая может быть рекомендована к клиническому применению:
1. Ранняя хирургия хрусталика, или плановая замена хрусталика на искусственный, при прозрачном хрусталике или его незначительных помутнениях (NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2). 2. Своевременная хирургия хрусталика при начальной и незрелой катаракте (NO3-6, NC3-6, С3-5, Р3-5). 3. Поздняя хирургия хрусталика при зрелой (NO6,1-6,9, NC6,1-6,9), перезрелой, набухающей катаракте, истончении капсульного мешка и слабости цинновой связки.
У пациентов с гиперметропией, в зависимости от ее степени, целесообразно рассматривать вопрос о плановой замене хрусталика на искусственный начиная с возраста 45 лет, что позволяет получить рефракционный результат и предотвратить развитие з/у глаукомы в будущем. Показанием к операции, при клинически прозрачном хрусталике (NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2), может служить подозрение на глаукому, глаукома, гиперметропия средней и высокой степени, астигматизм, анизометропия. При появлении помутнений в хрусталике (от NO3, NC3, С3, Р3 и выше) рекомендуется приступать к хирургическому лечению как можно раньше, так как катарактальное набухание хрусталика повышает риск развития з/у глаукомы. При признаках глаукомы на гиперметропическом глазу хирургия хрусталика должна проводиться в ускоренном порядке, независимо от степени его прозрачности.
У пациентов с миопией вопрос ранней хирургии прозрачного хрусталика не однозначен, так как ФЭ+ИОЛ не является профилактикой развития отслойки сетчатки. Можно рекомендовать хирургию клинически прозрачного хрусталика (NO1-2, NC1-2, C1-2, P1-2) пациентам с миопией в возрасте от 55 лет и старше, так как в более молодом возрасте риск развития отслойки сетчатки на артифакичном глазу возрастает. Показанием к плановой замене прозрачного хрусталика на искусственный может служить анизометропия и миопический астигматизм при условии сформированной полной задней отслойки стекловидного тела. При неполной задней гиалоидной отслойке перед хирургией хрусталика необходимо получить консультацию витреоретинального хирурга. При появлении помутнений в хрусталике (от NO3, NC3, C3, P3 и выше) рекомендуется приступать к хирургическому вмешательству как можно раньше, так как даже начальная катаракта драматически снижает зрение у миопов, кроме того необходимо обеспечить прозрачность оптических сред для мониторинга состояния глазного дна и сохранения возможности проведения лазерной коагуляции сетчатки.
У пациентов с эмметропией решение вопроса о своевременной хирургии хрусталика следует принимать с учетом степени потери зрительных функций. Большинство работающих пациентов обращалось за помощью при остроте зрения от 0,7 и ниже. Показания к хирургии хрусталика у эмметропов зависят от степени прозрачности хрусталика и функциональных возможностей сетчатки, но с учетом суммарных изменений не следует допускать прогрессирование катаракты до состояния слабовидения (Vis<0,2), при котором отмечается повышение частоты нарушений офтальмотонуса.
Возрастное увеличение веса и объема хрусталика в сочетании с ослаблением его связочного аппарата ставит вопрос о возможности плановой замены хрусталика на искусственный до появления старческого факодонеза. Проведенное исследование подтвердило целесообразность профилактического подхода и позволяет рекомендовать выполнение ФЭ+ИОЛ всем пациентам от 70 лет и старше, независимо от рефракции, при наличии начальных возрастных изменений прозрачности хрусталика от NO2, NC2, С2, Р2 и выше.
С учетом прогрессирующих возрастных изменений хрусталика, влияющих на прогноз хирургического лечения, можно определить требования к пресбиопическому хрусталику, соответствие которым является относительным противопоказанием к его замене на искусственный:
1) достаточная прозрачность (возможность получения качественного цифрового изображения глазного дна и выполнения ЛК сетчатки),
2) адекватная преломляющая способность (отсутствие аметропий, не корригируемых очками),
3) топографическая безопасность (отсутствие переднего смещения хрусталика, влияющего на форму УПК).
В случае если пресбиопический хрусталик не отвечает одному или нескольким требованиям, существуют относительные показания к его замене на искусственный.
Заключение
Исходя из результатов клинического исследования, можно заключить, что при гиперметропии целесообразно рассматривать показания к ранней хирургии хрусталика в возрасте от 45 лет и старше, при миопии — в возрасте от 55 лет и старше. Снижение зрения из-за помутнений в хрусталике (0,3
// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. научных статей.- М., 2013г.- С. 87-97.
