Оптимизация внутривенной анестезии у детей в офтальмохирургии по целевой концентрации с обратной связью

    Актуальность. Обеспечение безопасности больных и адекватность анестезиологического пособия является актуальной проблемой анестезиологии. Особенно актуальна эта проблема и в детской офтальмоанестезиологии, поскольку с одной стороны рутинные методы оценки глубины и адекватности анестезии такие, как уровень сознания, зрачковые рефлексы и другие практически недоступны, а с другой стороны неудобства доступа к дыхательным путям пациента, высокий риск возможных окулоорганных рефлексов и осложнений при использовании методик местной и ретробульбарной анестезии, в то же время как качество анестезии должно обеспечить адекватное обезболивание пациента и фиксацию глазного яблока.

    Материалы и методы. Исследование проведено на основании анализа 110 внутривенных анестезий с использованием дипривана и дормикума у детей 3-11 лет, соматически здоровых, при плановых офтальмологических вмешательствах (ХКК, склеропластика и др.), риск анестезии – II класс по ASA. Все пациенты были произвольно разделены на 3- группы:

    1-ая контрольная группа – 40 детей –фторотан+закись азота+местная анестезия инокаином - инстиляции каждые 5-10 мин.,

    2-ая сравнения группа (3-7лет) – 40 детей – - пропофол + кетамин (П+К), +местная анестезия инокаином-инстиляции каждые 5-10 мин.,

    3-ая сравнения группа (7-11 лет)- 30 детей- - кетамин + дормикум (К+Д) +местная анестезия инокаином-инстиляции каждые 5-10 мин.

    Во всех группах дети получали стандартную внутримышечную премедикацию за 30 мин. до подачи больного в операционную (атропин 0,01- 0,02 мг/кг, дормикум 0,2 -0,3 мг/кг, промедол 2 % - 0,1 мл/год жизни и димедрол 0,1мл/год жизни).

    На 6 этапах интраоперационного периода всем пациентам проводилась регистрация исследуемых показателей в режиме реального времени:

    I этап – после премедикации;

    II этап – после индукции ;

    III этап – начало операции;

    IV этап - конец операции;

    V этап – пробуждение.

    Неинвазивное измерение систолического, среднего и диастолического АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхания (ЧД), сатурацию кислорода (SрO2) регистрировали при помощи анестезиологического монитора «КАРДИОЛАН» (Лана-Медика, Россия).

    Анализ пульсового индекса (ПИ) осуществляли при помощи программного обеспечения, написанного на языке C++, на основании данных, получаемых с анестезиологического монитора «КАРДИОЛАН». Значение ПИ было масштабировано в диапазоне от 0 до 4000 для удобства визуального наблюдения за его колебаниями.

    Для расчета концентрации препаратов (дормикум, кетамин, пропофол) в плазме крови использовали фармакологические математические модели. На основе фармакологических математических моделей и компьютерной программы производился расчет текущих концентрации вводимых препаратов в течение всей операции, а также прогнозирование динамики их изменений.

    В зависимости от пола, возраста и веса пациента рассчитывали количество препарата для достижения необходимой концентрации в плазме.

    Результаты. С целью оценки адекватности анестезии был проведен сравнительный анализ ПИ т.е. периферической гемодинамики на 5 этапах интраоперационного периода.

    Выявлено, что показатели ПИ наглядно отражают состояние пациента в интраоперационном периоде и значительно отличается, как показатель адекватности анестезии в контрольной и основных группах. Доза дипривана и кетамина 1-й группе сравнения составила: кетамин(1,5 мг/кг и 4-5 мг/кг/ч) + пропофол(1,8 мг/кг и 8 мг/кг/ч) + местная анестезия, а 2-й группе сравнения: дормикум(0,15мг/кг+0,4-0,5 мг/кг/ч и кетамин(1,5мг/кг+ 5-6мг/кг/ч)+ местная анестезия. Все анестезиологические пособия проводились с сохраненным адекватным самостоятельным дыханием.

    Выводы. Метод не требует использования специальной наркозно-дыхательной аппаратуры, выгоден с точки зрения фармакоэкономики, не требует дорогостоящего содержания пациента после анестезии и операции в ОРИТ. Эти методы ВA ввиду использования малых доз всех компонентов безопасны, хорошо управляемы, лишены токсичности, меньше послеоперационных осложнений таких, как тошнота, рвота, кашель, которые привести к глазным осложнениям из-за повышения ВГД. На основании этого можно подчеркнуть, что использование дипривана и дормикума в педиатрической анестезиологии по методике оптимизации внутривенной анестезии по целевой концентрации с обратной связью, позволяет приблизить управляемость такой анестезией к распространенной ингаляционной, снизить операционно-анестезиологический риск и имеет большие перспективы для использования в условиях офтальмохирургии. Дифференцированное использование седативной и анальгетической активности вводимых препаратов в зависимости от травматичности и длительности проводимой операции, позволяет повысить комфортабельность и информативность проведения манипуляции, снизить уровень фармакологической агрессии и уменьшить время постнаркозной реабилитации. В связи с этим использование анестетиков можно титровать начальные и поддерживающие дозы с помощью вариабельности пульсового индекса (ПИ). На основании ПИ можно безошибочно оценить гипнотический уровень анестезии и избежать возможности поверхностного наркоза и интраоперационное пробуждение, что очень опасно в офтальмохирургии, или передозировки гипнотического компонента. Амплитуда ФПГ очень чувствительна к адекватности обезболивания(11), она резко снижается при возникновении боли и быстро возрастает после углубления анестезии. Передозировка общих анестетиков сопровождается выраженной вазодилатацией и проявляется на дисплее монитора увеличением амплитуды ФПГ. Учитывая тенденцию менее инвазивности и более информативности, методика компьютерного анализа амплитуды ФПГ имеет важное значение для решения проблем адекватности анестезии в офтальмохирургии. Анализ ФПГ может производиться как визуально, так и более достоверно при использованием компьютерной программы. Внутривенная анестезия с инфузией дипривана и дормикума по целевой концентрации с обратной связью - это легко управляемая анестезиологом и безопасная анестезия в офтальмохиругии у детей.