Опыт антиангиогенного лечения хориоидальной неоваскуляризации при патологической миопии (предварительное сообщение)

    Актуальность. В структуре инвалидности по зрению в России патологическая миопия занимает второе место с удельным весом в 19 % (Либман Е.С., 2006). У лиц моложе 50 лет близорукость является причиной развития хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) в 62 % случаев и находится на втором месте среди нозологий, осложняющихся ХНВ, после возрастной макулярной дегенерации (Cohen S.Y., 1996; Wong T.Y., 2014). При аксиальной длине глаза более 26,5мм частота развития ХНВ составляет 5-11 % (Bressler N.M., 2001; Березин Р.Д., 2010). Современным методом лечения заболевания является антиангиогенная терапия препаратом ранибизумаб, преимущества которого подтверждены рандомизированным двойным слепым исследованием RADIANCE (Wolf S., 2014), а также рядом отечественных работ (Зайцева Н.В., 2010; Будзинская М.В., 2013; Прокопьева М.Ю., 2014), однако способ остаётся новым и требует дальнейшего изучения.

    Целью исследованияявилось изучение эффективности и безопасности применения ранибизумаба у пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией на фоне патологической миопии в сроки наблюдения от 6 до 50 месяцев.

    Материал и методы. Проведено наблюдательное исследование, критериями включения в которое явились: миопическая ХНВ с признаками экссудативной активности, подтверждёнными флуоресцентной ангиографией (ФА); осевая длина глазного яблока более 25 мм; срок наблюдения не менее 6 мес. от начала лечения; отсутствие нарушений пациентом комплаенса в течение первых 6 мес. от начала исследования.

    Исследуемую группу составили 20 человек (20 глаз), в т. ч. из них 5 (25,0 %) мужчин и 15 (75,0 %) женщин. Возраст пациентов на момент начала исследования от 29 до 78 (в среднем 54,6±14,6) лет. Продолжительность наблюдения составила от 6 до 50 месяцев, в т. ч. из них 6-12 мес. – 9, 13-24 мес. – 2, 25 мес. и более – 9 случаев. Длина передне-задней оси глазного яблока составляла от 25,05 до 30,33мм (в среднем 28,14±1,88 мм). Исходная максимальная корригированная острота зрения вдаль (МКОЗ) варьировала от 0,1 до 0,5 (в т. ч. 0,1-0,2 – 10 случаев, 0,3-0,4 – 6, 0,5 – у 4 человек), составив в среднем 0,27±0,18.

    Показания к началу и возобновлению терапии, динамика патологического процесса оценивались с помощью стандартных методов исследования, а также оптической когерентной томографией (ОКТ) и ФА. Всем пациентам проводилось лечение препаратом ранибизумаб («Луцентис») в виде интравитреальных введений в дозировке 0,5мг / 0,05мл, выполнявшихся амбулаторно в условиях стерильной операционной.

    Результаты. Лечение начинали с однократной инъекции. Если в процессе мониторинга сохранялись или появлялись вновь признаки активности ХНВ, то терапия возобновлялась. Интервал между введениями ранибизумаба составлял не менее 1 месяца. Результаты лечения оценивались через 1 и 6 мес. (n=20), 12 мес. (n=11), а также по окончании исследования в сроки от 25 до 50 мес. (n=9).

    В течение первых 6 мес. исследования пациенты получили от 2 до 4 (в среднем 3,00) введений препарата, следствием которых явилась положительная динамика всех исследуемых параметров: увеличение МКОЗ (с 0,27±0,18 до 0,57±0,24, p< 0,01), уменьшение центральной толщины сетчатки (с 339,80±71,38 мкм до 269,30±56,46 мкм, p< 0,01) и объёма макулы (с 7,23±0,95мм 3 до 6,82±0,68мм 3 , p< 0,05). Через 12 мес. от начала лечения зафиксированы следующие ре-зультаты (n=11): количество интравитреальных введений ранибизумаба варьировало от 2 до 6 (в среднем 3,45), средняя МКОЗ составила 0,55±0,28 (p< 0,01 от исходного уровня), толщина сетчатки в фовеа – 279,27±100,17 мкм (p> 0,05), объём макулы 6,90±1,03мм 3 (p< 0,05). Тенденции сохранялись и при наблюдениях продолжительностью свыше 24 мес. (n=9, в т. ч. 25-36 мес. – 6 случаев, 38, 39 и 50 мес. – по 1 случаю): количество введений препарата составило от 3 до 13 (в среднем 6,44±3,17), средняя острота зрения равнялась 0,52±0,27 (p< 0,01 относительно первоначальной), показатель центральной толщины сетчатки составил 267,33±28,45 мкм (p< 0,05), а объём макулы – 6,77±0,55мм 3 (p< 0,05).

    Клинически значимых местных и системных осложнений проводимой терапии не выявлено. В одном случае обнаружено прогрессирование ранее существовавшего ретиношизиса в сроки от 1 до 3 мес. после начала лечения, не повлиявшее на положительную динамику зрительных функций и не потребовавшее дополнительного лечения.

    Зафиксированы нарушения комплаенса у 4 человек (по 2 случая переноса процедур интравитреального введения ранибизумаба из-за болезни пациентов и отказа от продолжения терапии; спустя 7, 9, 31 и 33 мес. наблюдения), два из которых оказали неблагоприятное влияние на течение заболевания. Средний показатель МКОЗ на последнем визите превосходил исходный на 0,25, при этом повышение остроты зрения на 0,1-0,5 зафиксировано у 18 (90,0 %) пациентов, снижение показателя на 0,08-0,1 – в 2 (10,0 %) случаях на фоне нарушений режима лечения. На момент подведения итогов исследования оставались под наблюдением в клинике 17 (85,0 %) человек, 3 пациента прекратили наблюдение через 6, 11 и 19 мес. после его начала.

    Заключение

    Антиангиогенная терапия препаратом ранибизумаб является эффективным и безопасным методом лечения миопической хориоидальной неоваскуляризации, позволяющим получать статистически достоверные положитель-ные анатомические (уменьшение толщины сетчатки в фовеа и объёма макулы) и функциональные (повышение остроты зрения) результаты как в ранние, так и в отдалённые сроки наблюдения. Необходимым условием успешного лечения является соблюдение пациентом режима мониторинга и своевременное выполнение назначений.