Опыт наблюдения и лечения детей с периферическими дистрофиями сетчатки

     Актуальность. Периферические дистрофии сетчатки (ПДС) – нередкая находка при осмотре пациента, но большинство из них клинически незначимы. При этом, выделяют так называемые регматогенные формы дистрофий по типу: решетчатой дегенерации, дистрофия по типу "след улитки", периферические разрывы, кистозные пучки сетчатки и зонулярные тракционные пучки.

    Общепризнанным методом лечения регматогенных форм ПДС является проведение ограничительной лазеркоагуляции. Однако показания для проведения этой операции при некоторых проявлениях дистрофий остаются неоднозначными.

    Цель исследования: оценка состояния, динамики и тактики лечения периферических дегенераций сетчатки у детей.

    Материал и методы. С 2014 г по 2019 г. нами обследовано 259 пациентов (358 глаз) с дистрофическими изменениями сетчатки в возрасте от 9 до 17 лет. Пациенты разделены на 2 группы. В первую группу (59 глаз) включены пациенты с периферическими разрывами сетчатки, которым обязательно проводилась профилактическая лазеркоагуляция (ПЛК) по медицинским показаниям. Вторая группа (299 глаз) – пациенты с другими видами регматогенных ПДС. В этой группе ПЛК сетчатки была рекомендована только тем пациентам, у кого имело место прогрессирование дистрофических изменений по площади и глубине.

    ПЛК сетчатки проводилась с использованием отечественного полупроводникового диодного лазера с инфракрасным излучением фирмы «Милон», длиной волны 810 нм. При лечении пациентов первой группы лазеркоагуляты наносились в 5-6 рядов центральнее зоны поражения с охватом участка локальной отслойки. Мощность подбиралась индивидуально, до получения коагулята 2 степени по L’Esperence, с интервалом 1-1,5 диаметра самого коагулята, экспозицией 0,15-0,2 сек. (методика 1). При лечении пациентов второй группы лазеркоагуляты (ЛК) наносили в шахматном порядке в 3 ряда центральнее зоны поражения. Мощность подбиралась также индивидуально до получения коагулята 1-2 степени по L’Esperence, с тем же временным интервалом и диаметром коагулята (методика 2).

    Результаты исследования. ПДС доминировали у пациентов с миопической рефракцией (92,3%). В таблице приведены данные по видам дистрофий сетчатки в зависимости от вида клинической рефракции. Преимущественной локализацией ПДС являлись наружные сегменты сетчатки: несколько чаще верхне-височный (95, 26,5%) и верхний (94, 26,2%), далее нижне-височный (83, 23,1%) и нижний (73, 20,4%). В 3,8% случаях (13 глаз) имело место поражение сетчатки по всей протяженности.

    Статистически значимой разницы в соотношении локализации дистрофий в верхнем и нижнем отделах нет (1,3:1,0). У 99 пациентов (38%) дистрофические изменения были обнаружены на обоих глазах. Средний возраст пациентов – 12,8±2,6 лет (M±sd).

    Статистически значимой разницы по выявлению ПДС между мальчиками (175 глаз, 49%) и девочками (183 глаза, 51%), соотношение 0,95:1,0, не получено. В первой группе за указанный период наблюдения – у одного пациента с разрывом и локальной отслойкой сетчатки (локализация – наружный меридиан, проекция 2-3 часов) спустя 3 месяца, несмотря на проведенную ограничительную лазеркоагуляцию сетчатки, отмечалось прогрессирование отслойки сетчатки. Пациенту было проведено хирургическое лечение: экстрасклеральное круговое пломбирование, что привело к полному прилеганию отслойки. У остальных пациентов за наблюдаемый период времени осложнений ПДС не наблюдалось. Эффективность лазерного лечения оценивали по стабильности состояния изменений на сетчатке по глубине и площади после ПЛК, отсутствию осложнений. Во второй группе дополнительная лазеркоагуляция потребовалась на 29 глазах (14,5%) в связи с появлением новых участков дистрофий в зонах, не подвергавшихся ранее лазерному воздействию.

    Других осложнений ПДС в этой группе мы не наблюдали. В течение 2-х лет после дополнительной ПЛК новых дистрофических изменений на сетчатке в наблюдаемой группе не появилось.

    Выводы.

    - ПДС доминируют у пациентов с миопической рефракцией (92,3%) и не проявляют себя жалобами со стороны пациентов. Выявляются с одинаковой частотой, независимо от гендерной принадлежности.

    - Распределение ПДС у наблюдаемых нами пациентов по видам: 42% - «решетчатая» дистрофия, 33% - дистрофия по типу «след улитки», 16,5% - периферические разрывы, 8,5% - витреоретинальные контакты (пучки).

    - Пациенты с так называемыми «регматогенными» формами дистрофий сетчатки требуют динамического наблюдения и при отсутствии прогрессирования изменений на сетчатке по площади и глубине - не нуждаются в проведения ПЛК.

    - При появлении признаков структурного прогрессирования изменений сетчатки по глубине (появление разрывов) пациентам может быть предложена профилактическая лазеркоагуляция сетчатки.

    - При таких периферических разрывах, как клапанные, разрывы с «крышечкой» и разрывы, осложненные локальной отслойкой нейроэпителия сетчатки, лазерное лечение проводится по медицинским показаниям.