Опыт применения бинокулярного рефрактометра Plusoptix в оптометрии и страбизмологии

Актуальность
В своей ежедневной работе врач-офтальмолог использует результаты, полученные при исследовании пациентов на различном оборудовании. Этот диагностический комплекс требует больших финансовых вложений, привлечения к работе квалифицированного медицинского персонала в лице оптометристов, медицинских сестер и офтальмологов, размещения данного оборудования в помещениях офтальмологических учреждений с учетом санитарных норм и правил. Кроме того возможности диагностических приборов узко специализированы, предполагают определенные условия для проведения достоверного обследования и лишены мобильности.

Цель
Донести до сведения офтальмологов возможности практического использования бинокулярного рефрактометра Plusoptix в оптометрии и страбизмологии.

Материалы и методы
Более чем полуторагодовалый опыт офтальмологического обследования 15000 пациентов с различными нарушениями рефракции и глазодвигательной системы на базе Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии» и ООО Центр детского зрения «Илария» с использованием бинокулярных рефрактометров Plusoptix.

Результаты
Итак, что это за оборудование? По нашему мнению, задачей коллектива разработчиков являлось создание оборудования, позволяющего офтальмологам и оптометристам проводить скрининговое обследование зрения.
При этом исследуются следующие параметры:
— рефракция (возможность автоматической транспозиции цилиндрического компонента аметропии);
— измерение межзрачкового расстояния (расстояние 1 метр, с которого происходит измерение, является оптимальным при последующем назначении очковой коррекции для постоянного ношения);
— диаметр зрачков (диагностически значимое неврологическое обследование, точность измерения до десятых миллиметра, возможность исследования при различных условиях освещения, идеальное обследование пациентов с поражением III пары черепно-мозговых нервов в динамике и создание клинического прогноза выздоровления);
— отклонение линий взора от точки фиксации в горизонтальном и вертикальном меридианах (не смотря на более чем 1,5 годовалый опыт работы с Plusoptix, мы не можем дать всеобъемлющий ответ, как правильно расценить этот параметр: величина девиации или угол «γ», или комбинация этих параметров).
По заявлению разработчиков бинокулярное измерение возможно при отклонении фиксации не более 10° (с этим мы не согласны: исследование отклоненного глаза приведет к искажению полученных результатов, так как параметры будут сниматься не с центральной зоны сетчатки).
При больших девиациях измерение проводится в монокулярном режиме.
Таким образом, это весьма важный скрининговый метод исследования.
Чем хорош:
1. Время обследования.
В опытных руках — 5 секунд. Этот момент дал нам возможность проведения этого вида обследования каждому ребенку, даже если поводом для консультации служила другая нозология (например, дакриоцистит новорожденных или осмотр глазного дна). Родители ставятся врачом в известность о том, что у ребенка есть оптическая проблема. Предлагается провести полное обследование после того, как будет решен вопрос об устранении основного повода для обращения к офтальмологу.
2. Возраст обследуемых детей.
Нижняя граница определяется наличием у обследуемого ребенка навыка фиксации (хотя бы кратковременного). Личный опыт — 1-но месячный ребенок.
Полученная информация в полном объеме хранится в персонализированной базе данных. Это позволяет воспроизвести результаты обследования конкретного пациента в виде видеоинформации (в реальном времени на момент обследования). Провести анализ динамики исследуемых признаков (рефрактогенез, изменение величины девиации и т. д.).
3. Точность исследования.
Стремится быть максимально достоверной (языком статистики). Проведенное в Новосибирском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии» исследование сравнения результатов рефрактометрии с использованием различного офтальмологического оборудования и методик [1] позволило сделать вывод, что наиболее достоверным является скиаскопия (ретиноскопия, выражаясь языком зарубежных коллег). Методика измерения рефракции прибором Plusoptix основана на динамической скиаскопии с поправкой на дистанцию, с которой производится измерение.
4. Исследование младенцев.
Какие профессиональные взгляды изменились? Частота выявления астигматизма.
Она существенно выше, чем думалось ранее.
Появилась реальная возможность следить за рефрактогенезом этих детишек (родители приводят своих детей для проведения этого обследования каждые 3 месяца: просто, быстро). У части детей (15–20%) астигматизм нивелируется до физиологического уровня к годовалому возрасту.
В остальных случаях есть возможность уверенно назначить адекватную коррекцию очками, используя медицинские оправы Miraflex (Италия).
Это позволяет своевременно вмешаться в процессы формирования амблиопии (!).
Мы пошли дальше заявленных разработчиками приоритетов прибора Plusoptix.
Итак, оптометрия.
1. Уже в процессе подбора очковой коррекции есть возможность оценить ее адекватность (финальная часть алгоритма проведения современной оптометрии: исследование рефракции обследуемого на фоне циклоплегии, оценка ее отклонения от возрастной нормы, учет наличия амблиопии и гетеротропии, субъективный выбор коррекции, дающей максимальную остроту зрения и при этом субъективно комфортно переносимую, или, в случае обследования детей, с которыми не возможен контакт в силу их малого возраста, назначения коррекции).
2. Адекватность подбора бифокальной или прогрессивной оптической коррекции: измерение оптической аддидации на дальних, (средних) и ближних дистанциях.
3. Возможность оценки прогнозируемой коррекции аметропии в готовых очках, ее зависимость от пантоскопического наклона светового проема оправы, вертексного расстояния, симметричности посадки очков на лице пациента.
Оценка адекватности коррекции аномалий рефракции с учетом ее субъективной переносимости и предложения выбора родителями более качественных очковых линз при формировании заказа в оптическом салоне (высокоиндексных или в асферическом дизайне).
При неправильной посадке на лице пациента (увеличение вертексного расстояния, асимметричное расположение по отношению к оптическим осям) очки, изготовленные с использованием линз асферического дизайна, сохраняют свою оптическую функцию. И лишь при значимом увеличении пантоскопического наклона индуцируется цилиндрический компонент.
4. Наглядная демонстрация пациентам и их родителям влияния этих факторов на конечный результат очковый коррекции и достижение цели (например, остаточная девиация в случаях аккомодационных или частично аккомодационных форм гетеротропий и гетерофорий).
5. Объективная оценка величины аккомодации индуцированной конвергенцией при компенсации экзофории после размещения в пробную оправу призматических линз.
Выявленный потенциал Plusoptix в этом направлении привел нас к решению разработать новые критерии оценки отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК⁄А), столь необходимых в страбизмологии для правильной постановки диагноза при некоторых видах косоглазия и выработке правильной тактики консервативного и оперативного лечения, а так же для объективной оценки функционального состояния аккомодации пациентам с миопией.
Скрининг.
Идеальный метод для проведения промежуточного обследования школьников, которые были отнесены к группе детей с выявленными нарушениями зрения после проведения дистантного скринингового обследования [2]. Совмещение баз данных этих офтальмологических методик.
Непрозрачные среды.
В ряде случаев частичная потеря прозрачности оптических сред не позволяет провести исследование рефракции на большинстве современных кераторефрактометрах. Plusoptix в большинстве случаев позволяет провести этот вид обследования (как и офтальмолог, владеющий навыками скиаскопии). Проведя визуализацию точечной катаракты, есть возможность наглядно объяснить пациенту причину снижения его зрения, которое не возможно устранить путем подбора очковой коррекции. Офтальмолог может показать, почему этот дефект усугубляется в условиях сумеречного зрения, когда расширяется зрачок. Условия видеофиксации с расстояния 1 метра позволяют достоверно оценить динамику начинающейся катаракты.
Косоглазие.
1. Визуальное подтверждение ортотропии в диагностических позициях взора.
2. Детализация вынужденного положения головы, в котором имеет место компенсированная ортотропия.
3. Динамический контроль при лечении паралитического косоглазия.
4. Измерение объема фузионных резервов.
5. Подбор призматической коррекции косоглазия.
Предлагаю рассмотреть алгоритм работы офтальмолога на конкретном примере (рис. 1–3).
Ребенок после двух этапов хирургического лечения (до операции: Интропия с вертикальным компонентом, V-синдром (гиперфункция нижних косых мышц).
Как видно из скрин-шотов косоглазие носит частично-аккомодационный характер (рис. 4, 5). Необходимо принять во внимание отрицательный угол-гамма на правом чаще фиксирующем глазу.
Призматическая коррекция девиации с помощью призм на первом скрин-шоте (рис. 6) демонстрирует наличие остаточного вертикального косоглазия. При изменении оси направления основания призм с горизонтального на косое (170 градусов) вертикальная девиация устраняется в достаточном объеме (второй скрин-шот, рис. 7), диплопия исчезает, пациент компенсирует ее остаток с помощью фузионных резервов.
На полимерные линзы очков апплицируются эластичные призмы Френеля, сначала в пробном диагностическом порядке, затем демонстрируется окончательный вариант сферо-призматической коррекции с достижением ортотропии.
Нистагм.
1. Верификация зоны относительного покоя нистагма. Достоверная методика, поскольку для измерения рефракции необходима кратковременная фиксация объекта, возможная только при практически полном отсутствии нистагма.
2. Возможность измерения рефракции только в зоне относительного покоя.
При этом вынужденное положение головы пациента приводит к тому, что фронтальные линии роговицы обоих глаз находятся на различной глубине, что не позволяет провести измерения с помощью других автокераторефрактометрах. Plusoptix лишен этого технического недостатка, погрешность расстояния до глаз пациента 5 см, эта величина не будет превышена при вынужденном положении головы (рис. 8-10).
Кроме того, Plusoptix дает информацию об отклонении линии взора пациента от точки фиксации (двухмерная карта фиксации взора по частоте и амплитуде), то есть, мы получаем информацию об амплитуде нистагма в различных позициях взора, что весьма важно при толчкообразном и смешанном типе нистагма (количественная фиксация направления толчкообразного компонента и синдрома блокирования нистагма).
3. Оценка хирургического или хемоденервационного методов лечения нистагма.
Возник ряд предложений к разработчикам:
— дать возможность офтальмологам проводить измерение вертикального и горизонтального размеров роговицы, что весьма важно при обследовании детей с подозрением (или уже установленным диагнозом) на врожденную глаукому;
— предоставить возможность объективного измерения углов отклонения зрительных осей от анатомической оси для адекватной наглядной демонстрации некоторых видов мнимого косоглазия.

Выводы
Таким образом, творческий подход к диагностическим возможностям использования оборудования, созданного для скрининговых методов обследования зрения, выявил его новые горизонты и желание расширять его объективные возможности.