Органосохранная комплексная витреоретинальная хирургия при тяжелых повреждениях глаз

Ежегодно в мире регистрируется около 55 млн. глазных травм, которые у 1,6 млн. пациентов приводят к слепоте, в основном, вследствие тяжелых повреждений глаз [Foster A., 2000]. Особой тяжестью отличается открытая травма глаза (ОТГ) при множественных, сочетанных и бинокулярных поражениях [Максимов И.Б., 2006; Гундорова Р.А., 2009; Волков В.В., 2010; Бойко Э.В., 2011]. С развитием технологии микрохирургии глаза все большую актуальность приобретают органосохранные методы оперативного лечения, которые в ряде случаев позволяют сохранить не только анатомическую целостность глазного яблока, но и остаточные зрительные функции [Шишкин М.М., 2011, Schena L.B., 2005, Heidary E., 2010]. В клинике офтальмологии ВМедА была разработана и внедрена органосохранная операция у пациентов с крайними проявлениями пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), которая заключается в реконструкции зоны цилиарного тела с максимально возможным его освобождением от патологических сращений [Шишкин М.М., 2000]. Данный вид оперативного лечения успешно применяется пациентам в течении последних 10 лет, что позволяет систематизировать и провести анализ отдаленных результатов подобных операций.

Цель — анализ эффективности органосохранной комплексной витреоретинальной хирургии (ВРХ) при тяжелой травме глаза.

Материал и методы
В ходе работы обследовали 28 больных (мужчин — 25, женщин — 3) в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст — 37,5±15,9 лет) в отдаленном периоде (1,9±1,5 лет) после органосохранной комплексной ВРХ. Показаниями к проведению органосохранной ВРХ являлась тяжелая травма глазного яблока, близкая к его разрушению, сопровождающая обширным разрывом фиброзной капсулы глаза (в среднем — 18,8 мм) с выпадением и ущемлением внутренних оболочек. С целью расправления отслоенной сетчатки и сохранения сферической формы глазного яблока использовали перфторорганическую жидкость и силиконовое масло. В 71,4% случаях из-за невозможности расправления сетчатки применяли круговую ретинотомию с последующей эндолазеркоагуляцией. При сохранности капсульного мешка в ряде случаев выполняли имплантацию интраокулярной линзы для разделения передней и стекловидной камер глаза, что исключало возможность попадания силиконового масла в переднюю камеру и риск развития силиконовой кератопатии. При недостаточной визуализации из-за нарушения прозрачности роговицы в 21,4% случаях выполняли временное кератопротезирование со сквозной донорской или аутокератопластикой.
Всем пациентам проводили стандартную офтальмологическую диагностику и электрофизиологические исследования (определение электрической чувствительности и лабильности, общая электроретинограмма).

Результаты
При анализе характера полученной травмы в соответствии с международной классификацией механической травмы глаза ISOT с предложениями В.В. Волкова и соавт. (2004) было установлено, что у большинства пациентов (71,4%) преобладала ОТГ, в 7,2% случаях — с наличием внутриглазного инородного тела, а в 21,4% — закрытая травма глаза с обширным повреждением внутриглазных структур.
Электрофизиологические показатели у всех пациентов свидетельствовали о значительном угнетении III нейрона сетчатки: электрическая чувствительность в среднем составляла 464,3±307,9 мкВ, лабильность — 23,0±9,3 Гц.
В процессе наблюдения было установлено, что у всех пациентов был достигнут долговременный положительный органосохранный эффект от проведенного оперативного лечения. Ни в одном случае не отмечали появление или прогрессирование существовавшей до операции субатрофии. Предложенный объем ВРХ обеспечивает важнейшее условие профилактики субатрофии — поддержание необходимого офтальмотонуса. Уровень ВГД находился в пределах от 10 до 17 мм рт.ст. и в среднем составил 13,1±2,7 мм рт.ст. Ни в одном случае не было выявлено признаков симпатизации интактного глаза.
При этом в 82,1% случаев удалось сохранить те или иные зрительные функции поврежденного глаза: острота зрения находилась в пределах от 0 до 0,02 (visus=0,02 определяли в 17,9%, 0,001 — в 25,0%, proectio lucis incertae — в 39,2%, амавроз — в 17,9% случаев).
У 5 пациентов (17,9%) в послеоперационном периоде развился посттравматический увеит, который был купирован применением современных методов кортикостероидной терапии (субтеноновое введение кеналога).
Анализ поздних послеоперационных осложнений у пациентов показал, что у 6 из них (21,4%) в связи с необходимостью длительной силиконовой тампонады на афакичном глазу в сроки от 2 до 36 мес. развилась лентовидная силиконовая кератопатия. В 2-х случаях (7,2%) это потребовало выполнения амниотического покрытия роговицы. У 2-х пациентов (7,2%) эрозия роговицы осложнилась перфорацией (сроки возникновения от 27 до 60 мес.). В одном случае было выполнено выведение силиконового масла с последующим ушиванием перфорации. В другом случае, в связи с риском быстрого развития субатрофии глазного яблока после выведения силиконового масла из-за наличия выраженной передней ПВР, была выполнена задняя эвисцерация глазного яблока с имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена. У 4-х пациентов (14,3%) в сроки от 1 до 48 мес. наблюдали прогрессирование ПВР, что в 2-х случаях потребовало повторной ВРХ с выведением силиконового масла, витрошвартэктомией, удалением эпи- и субретинальных мембран, повторной тампонадой стекловидной камеры силиконовым маслом.

Выводы
1. Органосохранная комплексная ВРХ с адекватной тампонадой силиконовым маслом в сочетании с ретинотомией предотвращает развитие субатрофии глазного яблока, позволяет в 96,4% случаев избежать энуклеации, а в 82,1% случаев сохранить остаточные зрительные функции.
2. Способом профилактики роговичных осложнений, связанных с длительным пребыванием силиконового масла в единой камере глаза, является создание иридо-хрусталиковой диафрагмы путем имплантации интраокулярной линзы, разделяющей переднюю и стекловидную камеры глазного яблока и не допускающей контакт силиконового масла с роговицей.