Особенности хирургического лечения катаракт различного генеза у детей с наличием интракапсулярных фиброзных мембран

В хирургическом лечении врожденных задних полярных (ЗПК) и травматических пленчатых катаракт (ТПК) у детей нередко приходится сталкиваться с атипичными морфологическими изменениями хрусталика, которые представляют определенные трудности их удаления и имплантации заднекамерной ИОЛ.
Классическое развитие ЗПК вызывается проникновением элементов мезенхимальной ткани в хрусталик через дефект его задней капсулы при обратном развитии артерии стекловидного тела [1]. В этом случае ЗПК имеет вид округлого, небольших размеров (0,5-2,0 мм), неспаянного с капсулой помутнения субкапсулярных слоев хрусталика на фоне правильной структуры и размеров последнего. Однако в отдельных случаях врожденного катарактогенеза, при проникновении в хрусталик большого количества элементов мезенхимы и их высокой пролиферативной активности, может формироваться плотно прилежащая к задней капсуле хрусталика (КХ) фиброзная мембрана (ФМ) довольно больших размеров [2]. Наличие такой мембраны в центральной зоне хрусталика требует ее удаления, в то же время выполнение данного этапа операции технически затруднено из-за сращения ФМ с КХ, поэтому велика вероятность разрыва последней и выпадения стекловидного тела.
При повреждении КХ происходит оводнение хрусталика с его последующей резорбцией и образованием ТПК, которая представляет собой ФМ, развившуюся в результате метаплазии капсулярного эпителия с трансформацией его в фибробласты [3]. При удалении ТПК вероятность разрыва КХ и выпадения стекловидного тела еще выше, чем при ЗПК из-за плотного сращения ФМ с обоими листками капсулы.
Цель работы – изучить эффективность методики инструментального удаления ФМ в хирургическом лечении ЗПК и ТПК у детей.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 7 детей (7 глаз) в возрасте от 6 мес. до 4 лет. Из них в 6 глазах наблюдалась односторонняя ЗПК, сочетавшаяся с помутнением центральных слоев хрусталика, у одного ребенка имела место ТПК, сформировавшаяся после колотого проникающего ранения роговицы и хрусталика.
Среди сопутствующей патологии в общей совокупности глаз необходимо отметить наличие остатков эмбриональной сосудистой сумки у одного ребенка с ЗПК, а также рубец роговицы и задние синехии у пациента с ТПК.
У всех пациентов операция выполнялась через склеро-роговичный тоннельный разрез длиной 2,5 мм. Капсулорексис удалось выполнить во всех случаях, однако у ребенка с травматической катарактой его диаметр превышал 7 мм. Аспирация хрусталиковых масс из периферических отделов капсулярного мешка выполнялась канюлей Simcoe. У всех детей в центральной зоне хрусталика ФМ была плотно спаяна с КХ. При удалении мембраны сначала проводилось отделение ее периферических участков от КХ инъекционной иглой, затем той же иглой или пинцетом отделялась ее центральная часть. Во всех глазах с ЗПК после удаления ФМ от капсулы обнаружены участки фиброза задней КХ, в связи с этим был выполнен задний капсулорексис. ИОЛ «AcrySof Natural» (Alcon) в капсулярный мешок имплантировалась по стандартной методике. Во время операции использовался вискоэластик «Multivisk» (BD).
В конце операции на края склеро-роговичного разреза накладывался одиночный шов 8-0, затем разрез накрывался ранее отсепарованной от лимба конъюнктивой с последующей коагуляцией ее краев. Субконъюнктивально вводились гентамицин (10 мг) и дексаметазон (1мг).
В течение 3-5 дней стационарного лечения после операции всем детям назначались 2-кратные инстилляции 1% раствора цикломеда, 4-кратные инстилляции 0,25% раствора левомицетина и 0,1% раствора дексаметазона, кроме того, всем детям проводилось 6-кратное (в течение часа) закапывание 0,1% раствора дексаметазона (дексаметазон-форсаж). После выписки из стационара все пациенты получали 4-кратные инстилляции растворов левомицетина и дексаметазона в течение 1 мес. и дексаметазон-форсаж в течение 10 дней.
Динамическое наблюдение за состоянием переднего отрезка оперированных глаз проводилось еженедельно в течение 1-го месяца, затем через 3, 6 и 12 мес. после операции.
Результаты и обсуждение.
У всех 6 детей с ЗПК удалось отделить ФМ от КХ без повреждения последней и избежать выпадения стекловидного тела, у ребенка с ТПК имел место прокол задней КХ инъекционной иглой, что не повлияло на ход операции. Во всех случаях удалось обеспечить капсульную фиксацию ИОЛ.
Из осложнений необходимо также отметить незначительное кровотечение из сосудов радужки в переднюю камеру после устранения задних синехий у ребенка с ТПК.
В раннем послеоперационном периоде глаза оперированных по поводу ЗПК детей выглядели интактно. У ребенка с ТПК наблюдалось послеоперационное воспаление в виде легкого ирита, которое удалось купировать назначением дополнительного дексаметазон-форсажа в течение 7 дней.
В течение всего периода послеоперационного наблюдения состояние глаз и положение ИОЛ были стабильными.
При проведении биомикроскопии особое внимание уделялось состоянию задней КХ. Необходимо отметить, что у большинства пациентов, оперированных по поводу ЗПК (4 глаза), капсула сохраняла свою прозрачность на протяжении всего срока наблюдения. В то же время у двух пациентов с ЗПК и у ребенка с ТПК через 3 мес. после операции было отмечено развитие фиброза задней КХ, прогрессирование которого в дальнейшем привело к необходимости проведения дисцизии вторичной катаракты.
Выводы
Таким образом, предложенная методика удаления ФМ при катарактах различного генеза у детей позволяет получить желаемый оптический эффект операции при минимальном количестве осложнений.