Особенности ортоптического лечения паралитического косоглазия (методические рекомендации)

В связи с наличием особенностей ортоптической диагностики паретического косоглазия относительно содружественного предложен ряд новых терминов:
1. Ортотропическая позиция взора (ОПВ) — направление взора, в котором отсутствуют установочные движения глаз, сопровождается бинокулярным зрением (прототип записи, указывающей на нормальную корреспонденцию сетчаток, объективный угол равен субъективному);
2. Ортотропическая зона, свободная от диплопии (ОЗСД) — поле взора, в котором двоение отсутствует (прототип «устойчивости фузии на следящих движениях»).
Также отличительной особенностью ортоптической диагностики при паретическом косоглазии является то, что за точку отсчета при тренировке всех фузионных резервов принимается ОПВ.
Цель лечения заключается в перемещении ОПВ в прямую позицию, либо расширении фузионных резервов до возможности компенсации диплопии (избавление пациента от вынужденного положения головы) и расширении ОЗСД в горизонтальном (в первую очередь) и вертикальном направлениях.
Описание метода. Ортоптическая оценка функционального состояния бинокулярного зрения происходит в условиях жесткой гаплоскопии на синоптофоре (Takagi, Япония).
Измерение межзрачкового расстояния производится миллиметровой линейкой в первой позиции взора с использованием кавер-теста с учетом угла γ или в вынужденном положении головы при невозможности выведения глаза в первую позицию.
Парез n. abducens.
1. Оптические головки (ОГ) синоптофора выставляются на 0° и фиксируются для симметричного перемещения вращением соответствующих винтов (у пациента объекты двоятся, либо виден только один из объектов).
2. ОГ перемещаются в сторону, противоположную действию пораженной мышцы (по направлению косящего глаза) до субъективного совмещения (слияния) объектов.
3. Это положение проверяется с помощью кавер-теста. Исчезновение установочных движений (УД) свидетельствует о достижении ОПВ.
Если пациенту удалось совместить объекты, но есть УД, продолжаем перемещать фиксированные ОГ до полного исчезновения УД.
Отсутствие установочных движений при субъективном слиянии (совмещении) принимается за ОПВ.
Если субъективно объекты не совмещены, а лишь максимально приближены, и установочные движения сохраняются (при больших величинах косоглазия), то совмещаем оптотипы перемещением одной из ОГ до достижения относительной ОПВ. Эта положение принимается за начальную точку дальнейших тренировок.
4. В дальнейшем от ОПВ фиксированные ОГ синоптофора перемещают сначала в сторону контрдействия пораженной мышцы до появления двоения, затем — по направлению ее действия. Этот объем содружественного перемещения глаз носит название ОЗСД.
5. Параллельно определяется порог преодоления диплопии (ППД). Для этого фиксированные ОГ синоптофора перемещают после возникновения двоения обратно в сторону ОПВ до момента, пока двоение не будет компенсировано.
6. В течение занятия ППД может расширяться, поэтому необходимо уточнять у пациента способен ли он самостоятельно компенсировать возникшее двоение и просить его стараться как можно дольше удерживать одно изображение.
Когда компенсаторных возможностей перестает хватать, следует немного сместить ОГ в сторону ОПВ и попросить пациента самостоятельно совместить изображение. Если пациент способен совместить изображение самостоятельно, то продолжить наработку горизонтальных резервов с той ортоптической позиции, где пациент удерживает единое изображение. Если нет, то совместить картинку с помощью ОГ и продолжить наработку горизонтальных резервов.
7. ОЗСД нарабатываются в обоих направлениях до появления субъективной усталости пациента, в среднем в течение 5–7 мин. Начинают с наработки ОЗСД в сторону действия пораженной мышцы.
8. Далее следует вернуть ОГ в ОПВ.
ОГ остаются в фиксированном положении, но разделяются фиксатором.
9. При помощи дополнительной горизонтальной шкалы и винта, предназначенных для определения вергентных резервов, начинают разрабатывать дивергентные резервы. Для этого ОГ разводят в разные стороны до появления некомпенсируемого двоения. Потом сводят до получения одного изображения. ППД и ЗСД определяют аналогично тому, как это делали при наработке горизонтальных фузионных резервов.
Также обращаем внимание на то, что ППД в процессе занятия может увеличиваться и необходимо периодически просить пациента пытаться самостоятельно соединить изображение при незначительном двоении.
N. oculomotorius.
1. Аналогичным образом определяется ОПВ, ОЗСД и ППД по горизонтали. Особенностью наработки горизонтальных фузионных резервов при данном парезе является то, что может появляться вертикальное некомпенсируемое двоение даже в ОПВ. При вертикальной диплопии в ОПВ ее необходимо компенсировать сразу с помощью винтов, предназначенных для коррекции вертикальной девиации.
2. При перемещении ОГ синоптофора и появлении диплопии необходимо уточнять у пациента, в какой плоскости двоится. Вертикальное двоение следует компенсировать при помощи предназначенных для коррекции вертикальной девиации винтов и продолжать перемещение ОГ до появления некомпенсируемой горизонтальной диплопии.
3. Разработка вергентных фузионных резервов проводится по тому же принципу, который описан выше, только направлена на расширение конвергентных фузионных резервов.
4. При достаточной наработке горизонтальных фузионных резервов приступают к наработке вертикальных фузионных резервов. В связи с тем, что вертикальную диплопию компенсировать значительно сложнее и вертикальные фузионные резервы значительно меньше горизонтальных, тренировки проводят более медленно.
5. ОГ синоптофора выставляются в ОПВ, приобретенную после наработки горизонтальных фузионных резервов (в идеале на 0°).
6. С помощью кавер-теста определяют наличие вертикальных установочных движений в горизонтальной ОПВ (позиция взора, где нет горизонтальных установочных движений) и компенсируют их со стороны, как пораженного, так и здорового глаза с помощью винта предназначенного для коррекции вертикальной диплопии. Выбор тактики индивидуален и зависит от степени поражения ЭОМ — если вертикальная девиация (диплопия) не может быть скомпенсирована перемещением оптотипа только перед одним глазом, то используется перемещение обоих оптотипов.
7. Далее медленно поворачивают винт для расширения объема вертикальной фузии со стороны пораженного (или здорового глаза) вверх до появления некомпенсируемой диплопии, затем вниз. Выбор тактики индивидуален и зависит от степени выраженности разницы между первичным и вторичным углом косоглазия. Если разница между первичной и вторичной девиациями выражена, то перемещается оптотип перед здоровым глазом, если нет — тренируются оба глаза. При разработке вертикальных фузионных резервов ППД также может расширяться в течение занятия.
Поэтому, периодически необходимо просить пациента пытаться самостоятельно скомпенсировать незначительное двоение.
N. trochlearis.
1. Отличительной особенностью такого пареза является преобладание вертикальной девиации. Горизонтального отклонения в первой позиции может не быть. Исходя из этого, в первую очередь разрабатываются вертикальные фузионные резервы, а горизонтальные и вергентные только в случае необходимости по описанным выше методам. Конечной целью тренировок является расширение вертикальных фузионных резервов, избавление пациента от диплопии в первой позиции взора, а, следовательно, и от вынужденного положения головы. Тренировки производим максимально в сторону от пораженного глаза, стремясь достичь и преодолеть прямую позицию взора.
2. Первым этапом выставляем ОГ синоптофора на 0 отметки и с помощью кавер-теста определяем наличие горизонтальных установок. Если в такой позиции горизонтальные установки отсутствуют, то фиксируем ОГ с помощью винта. Если установки по горизонтали есть, то необходимо сместить ОГ до той позиции, где при проведении кавер-теста они будут нейтрализованы, и зафиксировать с помощью винта. Но в данной позиции сохраняются вертикальные установки!
3. Следующим этапом фиксированные ОГ перемещаем в сторону пораженного глаза до компенсации вертикальной диплопии, с помощью кавер-теста уточняем наличие установочных движений и добиваемся их отсутствия. Данная позиция — ОПВ.
4. Далее смещаем фиксированные ОГ по направлению к 0 отметке до появления некомпенсируемой фузией вертикальной диплопии.
5. При помощи винта, изменяющего положение оптотипов по вертикали (используем оптотип перед здоровым глазом), помогаем пациенту компенсировать вертикальную диплопию, и продолжаем смещать ОГ к 0 отметке до появления некомпенсируемого двоения.
6. Вновь помогаем справиться с диплопией, несколько смещая оптотип по вертикали с помощью винта.
7. Таким образом, проводим тренировки от ОПВ до 0 и далее.
8. Необходимо помнить, что: во-первых, с вертикальной диплопией самостоятельно справляться значительно сложнее, чем с горизонтальной, во-вторых, также как при тренировке горизонтальной фузии резервы постепенно расширяются, поэтому по ходу тренировок необходимо просить пациента пытаться самостоятельно компенсировать возникающую вертикальную диплопию и только при невозможности сделать это, нужно помогать пациенту.