Особенности ранней витрэктомии у детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных на стадии манифестации заболевания

    Актуальность. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (РН) как отдельная нозологическая форма была выделена в Международной классификации РН в 2005 году. В 2007 году в системе МНТК была предложена собственная клинико-морфометрическая классификация РН (А.В.Терещенко, И.Г.Трифаненкова), в которой задняя агрессивная РН была разделена на шесть стадий развития.

    Транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) является основным методом лечения РН. Однако, если на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН эффективность ЛКС достигает 82%, то при задней агрессивной РН на стадии манифестации в 40% случаев после ЛКС наблюдается дальнейшее прогрессирование заболевания, что требует последующего хирургического лечения вторым этапом.

    Цель: определение особенностей проведения первичной ранней витрэктомия у детей с задней агрессивной РН на стадии манифестации.

    Материал и методы. В период с 2008 по 2018 годы пролечены 65 детей (65 глаз) с задней агрессивной РН на стадии манифестации. Срок гестации составлял 27,2±2,3 недель. Постконцептуальный возраст на момент лечения – 36,1±2,5 недель. С 2008 по 2012 годы, согласно действующему в то время стандарту лечения, 31 пациенту (31 глаз) с прогрессированием заболевания после ЛКС была проведена витрэктомия вторым этапом. Эти дети составили ретроспективную контрольную группу исследования. В 2013 году нами была разработана прогностическая модель для определения оптимальной тактики лечения детей с задней агрессивной РН (первичная ранняя витрэктомия или транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки). Эта модель основана на данных цифровой ретиноскопии и цифровой морфометрии сосудов сетчатки и учитывает объективные показатели протяженности вала экстраретинальной пролиферации в часовых меридианах, диаметра центральных ретинальных артерий и коэффициента извитости артерий. С 2013 по 2018 годы 34 пациентам (34 глаза) с задней агрессивной РН на стадии манифестации была проведена первичная ранняя 3-х портовая 27G витрэктомия без предшествующей ЛКС. Эти дети составили основную группу исследования. В послеоперационном периоде результаты хирургического лечения оценивались по анатомическому прилеганию сетчатки.

    Результаты. Интраоперационно в основной группе фиброваскулярная ткань удалялась в виде единого конгломерата, что напоминало снятие «вуали» с поверхности сетчатки. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В контрольной группе после ранее проведенного лазерного лечения удаление фиброваскулярной ткани было сопряжено с рядом трудностей вследствие более плотной адгезии задней гиалоидной мембраны с сетчаткой, и, как следствие – с высоким риском ятрогенных разрывов сетчатки. Сравнительный анализ результатов в основной и контрольной группах показал, что полное анатомическое прилегание сетчатки после первичной ранней витрэктомии достигается в 79,5% случаев с минимальными остаточными изменениями, частичное – в 17,6%, в отличие от витрэктомии, проведенной после транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки, где полное прилегание сетчатки достигнуто в 54,8% случаев (р<0,05), частичное – в 35,5% (р<0,05) с более выраженными структурными изменениями витреоретинального интерфейса в рубцовом периоде заболевания.

    Вывод. Первичная ранняя витрэктомия, проводимая на основании разработанной прогностической модели, у детей с задней агрессивной РН на стадии манифестации в условиях отсутствия ранее проведенной транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки позволяет в ходе одного вмешательства устранить витреоретинальные тракции, удалить фиброваскулярную ткань, провести дозированную эндолазерную коагуляцию сетчатки, что создает благоприятные условия для формирования правильного витреоретинального интерфейса и развития зрительных функций.