Особенности течения послеоперационного периода и развития вторичной катаракты после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей раннего возраста в зависимости от предоперационной концентрации ИЛ-1 во влаге передней камеры

Несмотря на применение новых технологий в хирургии врожденной катаракты у детей, достигнутый оптический эффект операции может снижаться из-за развития вторичной катаракты (ВК). Данное осложнение представляет серьезную проблему вследствие высокой частоты [1] и необходимости проведения дополнительного хирургического или лазерного лечения для его устранения.
Известные методы профилактики ВК (задний капсулорексис, имплантация ИОЛ с острым краем оптической зоны и др.) на практике не всегда приводят к желаемому результату, вследствие чего частота помутнений капсулы хрусталика (КХ) остается довольно высокой [2]. В связи с этим требуется более углубленное изучение механизмов происхождения ВК для разработки методов предупреждения ее развития.
Морфологическими субстратами ВК выступают фиброз капсулы хрусталика и гиперрегенерация капсулярного эпителия [8]. Существует мнение, что патогенетические механизмы обоих процессов могут быть вызваны дисбалансом в продукции цитокинов местных иммуномедиаторов, секретируемых в глазу капсулярным эпителием хрусталика и клетками иммунной системы – макрофагами и лимфоцитами [6].
Послеоперационное фиброобразование в тканях обусловлено воспалительной реакцией, вследствие которой происходит усиление фагоцитарной активности макрофагов и их метаплазия в фибробласты и фиброциты, продуцирующие фибронектин и коллаген. В основе этого процесса лежат воздействие на макрофаги продуктов альтерации клеток и усиленная выработка иммуноцитокинов, ответственных за формирование соединительной ткани. Рост капсулярного эпителия в норме и после удаления хрусталика также регулируется иммуноцитокинами, при изменении концентрации которых может происходить гиперрегенерация эпителиальных клеток с их метаплазией и трансформацией в фибробласты [7].
Одним из фиброгенных цитокинов считается провоспалительный интерлейкин-1 (ИЛ-1) гликопротеин с молекулярной массой 15-17 кД, обладающий самым широким спектром действия [5]. Этот цитокин участвует в формировании местной воспалительной реакции при любом повреждении тканей, воздействуя непосредственно на клетки-мишени, и приводит к выработке других провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и др.).
ИЛ-1 синтезируется практически всеми клетками организма, однако основным источником его выработки служат клетки моноцитарно-макрофагального ряда [3, 4].
В офтальмологии наибольшее количество исследований посвящено изучению содержания цитокинов в слезной жидкости и сыворотке крови. Некоторыми авторами показано наличие различных интерлейкинов, в том числе и ИЛ-1 во влаге передней камеры (ВПК) при осложненной катаракте на фоне увеита, синдрома Фукса, сахарного диабета [3]. В связи с этим нам представляется, что определение предоперационной концентрации ИЛ-1 во влаге передней камеры у детей с различными клиническими формами врожденной катаракты с последующим анализом особенностей течения послеоперационного периода и развития ВК позволило бы прогнозировать развитие помутнений КХ и применить дифференцированный подход к их профилактике.
Цель работы изучение особенностей течения послеоперационного периода и развития ВК после аспирации врожденной катаракты различных клинических форм с имплантацией ИОЛ у детей раннего возраста в зависимости от предоперационной концентрации ИЛ-1 во влаге передней камеры.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 19 детей (28 глаз), оперированных по поводу врожденной катаракты в возрасте от 6 мес. до 3 лет. У 9 пациентов наблюдалась двусторонняя, у 10 односторонняя катаракта. Операция выполнялась на одном глазу. Из них в 8 глазах (42,1%) имела место полная катаракта, в 6 глазах (31,6%) – полиморфная, в 3 глазах (15,8%) зонулярная и в 2 глазах (10,5%) – ядерная катаракта.
Всем пациентам перед проведением операции через парацентез роговицы производился забор 0,1 мл ВПК. Затем через склеро-роговичный тоннельный разрез длиной 2,5 мм выполнялся капсулорексис, аспирация хрусталика канюлей Simcoe и имплантация ИОЛ «AcrySof Natural». Задний капсулорексис и передняя витрэктомия не проводились. Во время операции использовался вискоэластик «Provisk» (Alcon). В конце операции на края разреза накладывался одиночный «погружной» шов 8-0, затем разрез накрывался ранее отсепарованной от лимба конъюнктивой с коагуляцией краев конъюнктивальной раны. Субконъюнктивально вводился антибиотик и дексаметазон.
Все операции выполнены без осложнений. В послеоперационном периоде все пациенты получали лечение в виде двукратных инстилляций 1% раствора цикломеда в течение 5 дней, 4-кратных инстилляций 0,25% раствора левомицетина и 0,1% раствора дексаметазона в течение 1 мес. Кроме этого, всем детям проводилось 6-кратное закапывание в течение часа 0,1% раствора дексаметазона (дексаметазон-форсаж) в течение 3-5 дней стационарного лечения после операции.
Концентрация ИЛ-1 в ВПК определялась с помощью тест-системы ТОО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург)
Всем детям ежедневно в течение первой недели после операции, затем еженедельно в течение 1-го мес., а затем через 3, 6 и 12 мес. после операции проводился биомикроскопический контроль течения послеоперационного периода и состоянием КХ.
Результаты и обсуждение
У всех детей с врожденными катарактами выявлено наличие ИЛ-1 в ВПК перед операцией в концентрациях от 3,4 до 32,1 пкг/мл. Особый интерес представляло изучение концентраций ИЛ-1 в ВПК при различных клинических формах врожденной катаракты. Самая высокая концентрация ИЛ-1 (20,5-32,1, в среднем – 27,3±3,5 пкг/мл) выявлена у 3 детей с полной и у 2 детей с полиморфной врожденной катарактами. Эти больные составили 1-ю группу наблюдения. Во 2-ю группу были включены 5 детей с полной и 4 ребенка с полиморфной катарактами, концентрация ИЛ-1 в ВПК у которых была в 1,6 раза ниже таковой в 1-й группе, варьируя от 10,9 до 17,6 пкг/мл (в среднем – 15,2±2,4 пкг/мл). Самая низкая концентрация ИЛ-1 была обнаружена у 3 детей с зонулярной и у 2 детей с ядерной катарактой, которые вошли в 3-ю группу наблюдения. Концентрация ИЛ-1 в этой группе колебалась от 3,4 до 6,9 пкг/мл (в среднем – 4,3±1,1 пкг/мл), что в 4,8 раза ниже аналогичных показателей в 1-й и в 2,8 раза во 2-й группах.
Подводя предварительный итог проведенным иммунологическим исследованиям можно сказать, что существует зависимость исходного содержания ИЛ-1 в ВПК от клинической формы врожденной катаракты у детей. Естественно допустить, что выявленные различия в концентрации ИЛ-1 у детей перед операцией, очевидно, могут влиять на характер ответной реакции глаза на хирургическую травму и морфологические особенности формирования ВК. Для подтверждения данного предположения нами проведен сравнительный межгрупповой анализ.
Результаты проведенного исследования показали, что у всех детей 1-й группы (100%) с наиболее высоким содержанием ИЛ-1 в ВПК ранний послеоперационный период осложнился экссудативной реакцией в виде появления нитей фибрина в передней камере и на поверхности ИОЛ, которая была купирована в течение 2-3 дней применением дополнительного дексаметазон-форсажа. Через 1 мес. после операции у всех этих детей на КХ биомикроскопически определялись непрозрачные отложения в виде «островков» различного диаметра. При последуюшем увеличении их размеров и слиянии сформировался тотальный фиброз КХ к исходу 3 мес. послеоперационного периода.
Во 2-й группе с более низким, чем в 1-й группе, исходным содержанием ИЛ-1 в ВПК ранний послеоперационный период клинически протекал ареактивно. Однако у 7 пациентов (77,8%) этой группы, 4 из которых были оперированы по поводу полиморфной и 3 – по поводу полной катаракты, к 2-3 мес. после операции на КХ стали появляться участки фиброза в виде отдельных сероватых отложений небольших размеров. К 6 мес. количество и размеры помутнений КХ заметно увеличились, а к 10-12 мес., вследствие слияния этих помутнений, произошло развитие тотального фиброза КХ. У остальных 2 детей из 2-й группы исследования с полной врожденной катарактой КХ оставалась прозрачной. Характерной особенностью для этих детей явилось сравнительно низкая (10,9-14,1 пкг/мл) предоперационная концентрация ИЛ-1 в ВПК при более высоких значениях данного показателя у детей с развившимся фиброзом КХ (15,0-17,6 пкг/мл). Нельзя исключить тот факт, что обнаруженная разница в концентрациях ИЛ-1 в ВПК перед операцией обусловлена различной степенью активации иммунокомпетентных клеток. Следовательно, проведенный ретроспективный анализ позволяет констатировать, что риск формирования фиброза КХ в позднем послеоперационном периоде увеличивается при наличии концентраций ИЛ-1 в ВПК перед операцией 15,0 пкг/мл и более, при которых реализуется участие этого цитокина в развитии клинически невыраженного послеоперационного иммунного воспаления.
В 3-й группе наблюдения с самыми низкими концентрациями ИЛ-1 в ВПК перед операцией ранний послеоперационный период, как и во 2-й группе, протекал ареактивно. Но уже к 3-4 мес. после операции у 4 детей этой группы (80%), 3 из которых были оперированы по поводу зонулярной и 1 – по поводу ядерной катаракты, биомикроскопически регистрировалась гиперрегенерация капсулярного эпителия и образования шаров Эльшнига. К 10-12 мес. после операции прогрессирование данного процесса привело к выраженному снижению прозрачности КХ. Только у 1 ребенка из 3-й группы КХ оставалась прозрачной на протяжении всего периода наблюдения, причем концентрация ИЛ-1 в ВПК у него была максимальной в данной группе (6,9 пкг/мл). Рассматривая значения аналогичного показателя у детей с гиперрегенераторной ВК (3,4-5,0 пкг/мл), можно предположить, что риск развития данного осложнения очень высок при исходной концентрации ИЛ-1 ниже 5,0 пкг/мл.
Выводы
1. Проведенные исследования показали, что развитие воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде, как и фиброз КХ, наиболее часто встречается у детей с полной и полиморфной катарактой, при которых выявляются максимальные уровни концентраций ИЛ-1 во ВПК (15,0 и более пкг/мл).
2. При низких значениях концентраций ИЛ-1 в ВПК (ниже 5,0 пкг/мл) основным неблагоприятным фактором течения послеоперационного периода является развитие гиперрегенераторной ВК.
3. Частота развития помутнений КХ у детей младшего возраста после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ очень высока (84,2%), причем основным типом помутнения выступает фиброз КХ (75%), реже – гиперрегенерация капсулярного эпителия (25%).
4. Для более углубленного изучения проблемы послеоперационных осложнений хирургического лечения врожденных катаракт требуется проведение широкого многофакторного анализа состояния местного и общего иммунного статуса детей с наличием данной патологии.