Особенности техники факоэмульсификации у пациентов с обширными дефектами связочного аппарата хрусталика

На сегодняшний день вопрос разработки оптимальных методик факоэмульсификации при выраженной слабости связочного аппарата и подвывихе хрусталика, а также при наличии обширных локальных разрывов цинновых связок, представляется актуальной проблемой офтальмохирургии. Основная сложность в данной ситуации заключается в эффективном устранении чрезмерной подвижности капсульного мешка на этапе факоэмульсификации, поскольку известно, что последняя повышает вероятность его аспирации, разрыва края капсулорексиса, повреждения задней капсулы, нарушения целостности оставшихся цинновых связок с последующим выходом в переднюю камеру стекловидного тела. Кроме того, высока вероятность повреждения мешка в момент ирригации и аспирации хрусталиковых масс [1, 2]. Во многих случаях введения внутрикапсульного имплантата без его шовной фиксации к склере недостаточно для надежной фиксации капсульного мешка и не обеспечивает его правильного центрального расположения в послеоперационном периоде [3]. Вопрос о том, в какой момент операции необходимо имплантировать кольцо, остается дискутабельным, поскольку известно, что оно затрудняет эвакуацию хрусталиковых масс. Существуют несколько видов внутрикапсульных имплантатов, служащих для подшивания и обеспечивающих стабильное положение интраокулярной линзы в послеоперационном периоде. В частности, следует отметить кольцо в модификации д-ра Cionni (производства компании Morcher). Однако большинство подобных моделей имеет сложную конструкцию, их имплантация через микроразрез при помощи инжектора представляет сложную задачу и в ряде случаев технически невозможна. Следует отметить и тот факт, что данные модели достаточно редки и далеко не всегда имеются в арсенале офтальмохирургической операционной. Тем не менее общепринято мнение, что использование в осложненных случаях внутрикапсульных колец является надежной мерой профилактики интра- и послеоперационных осложнений, а разработка новых моделей устройства данного типа перспективным направлением в офтальмологии. Помимо этого, с нашей точки зрения, для безопасного и прогнозируемого выполнения факоэмульсификации в осложненных случаях не теряет актуальности работа над новыми способами стабилизации капсульного мешка, в ходе которых возможно использование стандартных внутрикапсульных колец. Цель оценка методики хирургического лечения осложненных видов катаракт, сопровождающихся обширными дефектами связочного аппарата хрусталика, с использованием внутрикапсульного имплантата и оригинальной методики его подшивания, позволяющей обеспечить стабильно центральное положение капсульного мешка во время проведения факоэмульсификации.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 5 пациентов, из них 3 мужчин и 2 женщины, средний возраст которых составлял 55,3 лет, поступивших в стационар за период с 2008 по 2009 гг. У всех пациентов биомикроскопически выявлены осложненная катаракта и признаки децентрации капсульного мешка, растяжения и разрыва цинновых связок, у одного пациента отмечали травматический мидриаз. У трех пациентов диагностирован подвывих хрусталика 2-й степени, у двух пациентов подвывих 3-й степени. Острота зрения при поступлении варьировала от 0,.01 до 0,4 с коррекцией в зависимости от степеней зрелости катаракты, а также сопутствующей патологии. Внутриглазное давление у всех пациентов было в пределах нормы и составляло в среднем 18,6 мм рт.ст. В качестве осложняющих заболеваний у двух пациентов установлен диагноз синдрома Марфана, у одного из них – в сочетании с миопией средней степени. У трех пациентов катаракта имела травматическую этиологию. Всем пациентам в предоперационном периоде проведено ультразвуковое биомикроскопическое исследование (УБМ), в ходе которого у двух пациентов с синдромом Марфана обнаружен дефект цинновых связок на протяжении от 30 до 50?, со смещением хрусталика в горизонтальной плоскости, кроме того, отмечена микросферофакия. У трех пациентов с травматической катарактой обнаружен дефект связочного аппарата на протяжении от 120 до 180?, причем хрусталик был смещен как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях. Пациенты были оперированы в плановом порядке по нижеследующему плану. После местной анестезии проводили обработку операционного поля 0,5% р-ром хлоргексидина. При недостаточном мидриазе в переднюю камеру вводили 0,1 мл 1% р-ра мезатона. Отсепаровывали конъюнктиву в 2 мм от лимба в месте, соответствующем середине дефекта цинновой связки, выкраивали поверхностный склеральный лоскут толщиной 1/3 склеры, размером 2х2 мм. Выполняли основной разрез роговицы шириной 2,75 мм, а также один парацентез шириной 1 мм. В переднюю камеру вводили раствор вискоэластика (Микровиск-фако) и выполняли непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5 мм с помощью микропинцета, введенного через основной разрез. Проводили гидродиссекцию хрусталика и его гидропрепаровку от капсульного мешка, после чего через основной разрез в капсульный мешок имплантировали с помощью инжектора внутрикапсульный имплантат в виде разомкнутого кольца с отверстиями на концах, располагая его так, чтобы разомкнутая часть проецировалась на середину зоны дефекта цинновых связок. Далее через основной роговичный разрез в полость глаза с помощью иглодержателя вводили изогнутую иглу с полипропиленовой нитью, на другом конце которой находилась вторая изогнутая игла, и проводили ее последовательно снизу вверх через отверстия на концах имплантата, которые предварительно смещали в область капсулорексиса с помощью микрокрючка, введенного через роговичный парацентез. Далее иглу через роговичный парацентез выводили наружу. Обе иглы нити последовательно вводили в переднюю камеру глаза, проводили изнутри кнаружи поверх капсульного мешка под радужной оболочкой, и выводили на наружную поверхность склеры в зоне проекции цилиарной борозды, соответствующей середине зоны дефекта цинновых связок, в месте предварительно отсепарованного склерального лоскута. Затем, потягивая за нити капсульный мешок центририровали, после чего нить фиксировали узловым швом, кончики отсекали у основания узла ножницами Ваннас, склеральный лоскут укладывали на место, после чего на конъюнктиву накладывали узловой шов, далее проводили факоэмульсификацию катаракты с последующей имплантацией внутрикапсульной модели интраокулярной линзы. На следующем этапе из передней камеры вымывали вискоэластик, производили герметизацию разрезов. Операцию заканчивали введением под конъюнктиву раствора дексазона и антибиотика в объеме 1,0 мл. У одного пациента с перезрелой травматической катарактой удалось выполнить аспирацию хрусталиковых масс до имплантации капсульного кольца. При этом капсульный мешок фиксировался к склере полимерными ирис-ретракторами, временно введенными через роговичные парацентезы. У всех пациентов операция протекала без осложнений, целостность капсульного мешка была сохранена. Имплантированы интраокулярные линзы моделей SlimFlex Y (PhysIol, Бельгия) – 3 шт. и Xcelens Idea (Швейцария) – 2 шт. Результаты На первые сутки послеоперационного периода у всех пациентов выявляли незначительную гиперемию конъюнктивы в зоне наложения шва и интрасклеральной фиксации нити, экссудативной реакции не наблюдали. Кровоизлияний в переднюю камеру и в задний отрезок глаза также не было. В зонах проведения основного роговичного разреза и парацентеза отмечали локальный отек роговицы. Острота зрения у трех пациентов через 1 неделю после операции составила 0,7 без коррекции, у одного пациента потребовалась коррекция астигматизма в пределах 1,0 дптр. У одного пациента с миопией средней степени острота зрения составила 1,0 с запланированной послеоперационной миопической рефракцией в -2.0 дптр. У всех пациентов внутриглазное давление регистрировалось в пределах нормы и варьировало в пределах 16-19 мм рт.ст. При проведении ультразвуковой биомикроскопии через 1 неделю после операции у всех пациентов подтверждено правильное положение блока ИОЛ-капсульный мешок. Его децентрации в вертикальной и горизонтальных плоскостях не отмечали, положение имплантата было правильным. При обследовании пациентов в сроки до 1 года после оперативного лечения – острота зрения без изменений, ВГД в норме, интраокулярная линза во всех случаях находится в капсульном мешке и, по данным УБМ, занимает правильное положение. В качестве примера приводим клинический случай пациента В., 39 лет, госпитализированного с диагнозом: ОD зрелая травматическая катаракта, травматический разрыв цинновых связок, подвывих хрусталика 3-й степени, травматический мидриаз (рис. 1). При поступлении острота зрения – правильная светопроекция, ВГД – 16 мм рт.ст. Биомикроскопия: смешанная инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, мидриаз, диаметр зрачка 7,0 мм., диффузное помутнение хрусталика, выраженный факодонез, капсульный мешок смещен к 12 часам вследствие значительного растяжения цинновых связок на протяжении от 4 до 10 часов, грыжа стекловидного тела, глубжележащие среды не офтальмоскопируются. По данным УБМ разрыв цинновых связок на протяжении 180? в меридиане от 4 до 7 часов. Имплантацию внутрикапсульного кольца было решено провести после этапа факоэмульсификации, поскольку наличие перезрелой катаракты и, как следствие этого, мягких хрусталиковых масс, позволило провести ее удаление с использованием небольших параметров ультразвука и минимальным воздействием на капсульный мешок. Подшивание внутрикапсульного имплантата и центрация капсульного мешка проведена по предложенному способу (рис. 2, 3) с последующей имплантацией интраокулярной линзы (рис. 4). Учитывая наличие травматического мидриаза, проведена пластика радужной оболочки с целью формирования зрачка путем наложения трех узловых швов (рис. 5). При осмотре на 1-е сутки после операции острота зрения – 0,7, ВГД – 19 мм рт.ст. По данным УБМ, интраокулярная линза расположена в капсульном мешке и занимает правильное положение (рис. 6). Через 1 мес. после операции Visus=0,9, ВГД в норме, ИОЛ в правильном положении (рис. 7).
Выводы
1. Нами апробирована оригинальная техника факоэмульсификации катаракты у пациентов с подвывихом хрусталика на фоне дефекта цинновой связки при помощи стандартной модели внутрикапсульного имплантата с фиксацией его к склере посредине зоны проекции разрыва связки. 2. Имплантация внутрикапсульного кольца и его подшивание может проводиться как до этапа факоэмульсификации, так и после него. В последнем случае стабилизация капсульного мешка осуществляется полимерными ирис-ретракторами, фиксируемыми за край капсулорексиса. Решение об этапе, на котором следует имплантировать кольцо и фиксировать его к склере, принимает хирург на основании оценки степени зрелости катаракты, плотности хрусталикового ядра и степени мобильности хрусталика. 3. Предложенный способ обеспечивает стабильное положение интраокулярной линзы в капсульном мешке и высокие клинико-функциональные результаты.