Особенности техники выполнения первичного заднего капсулорексиса при псевдоэксфолиативном синдроме

    Первичный задний капсулорексис (ПЗКР) — эффективный способ профилактики вторичной катаракты [1-3, 9, 10]. В практике катарактальных хирургов этот метод существует уже несколько десятков лет, причем техника его выполнения практически не изменилась [11, 12]. В многочисленных работах, где оценивалась степень риска ПЗКР, отмечен довольно низкий процент осложнений, связанных с проведением этой процедуры [1-3, 9, 10]. Однако наличие псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) повышает риск интраоперационных осложнений, что обуславливает дополнительные требования к технике выполнения ПЗКР [4-8].

    Цель — изучение возможности безопасного проведения первичного заднего капсулорексиса при псевдоэксфолиативном синдроме.

    Материал и методы

    Проведен анализ хирургического лечения 162 пациентов в возрасте от 50 до 93 лет с возрастной катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома 1-3 степени (по классификации Е.Б. Ерошевской, 1997). При поступлении максимальная острота зрения составляла от правильной светопроекции до 0,6. По данным ультразвуковой биометрии длина передне-задней оси оперированных глаз составила от 22,45 до 25,15 мм. Рефракция роговицы составляла 42,5±0,5 дптр. Внутриглазное давление было 14,5±2,1 мм рт.ст. Все пациенты оперировались впервые и не имели другой офтальмологической патологии.

    Во всех случаях была проведена ультразвуковая факоэмульсификация через разрез 1,8-2,2 мм с имплантацией различных моделей заднекамерных гибких интраокулярных линз (ИОЛ) из гидрофильного и гидрофобного акрила. Операции выполнялись в период с ноября 2011 г. по июнь 2013 г. В ходе операции, независимо от степени прозрачности задней капсулы, всегда выполнялся первичный задний капсулорексис по одной из двух технологий: до или после имплантации ИОЛ. Одноразовой инъекционной иглой 29G формировали микроперфорацию в центральной части задней капсулы, коаксиальным пинцетом 25G формировали круговое отверстие диаметром 3,0-4,5 мм.

    Особенности проведения ПЗКР на фоне ПЭС состояли в следующем:

    - имплантация внутрикапсульного кольца перед выполнением заднего капсулорексиса;

    - частичное заполнение капсульного мешка вискоэластичным раствором, достаточное лишь для расправления задней капсулы;

    - при выполнении ПЗКР после имплантации ИОЛ вискоэластик в капсульный мешок дополнительно не вводился;

    - с целью идентификации задней капсулы возможно применение второго инструмента с округлым рабочим кончиком, легкое давление которого вызывает появление складчатости на поверхности капсулы и позволяет более точно провести перфорацию иглой 29G;

    - введение вискоэластика под заднюю капсулу или исключалось, или проводилось в микродозе лишь для обозначения точки перфорации;

    - исключение этапа удаления вискоэластика из-под капсульного мешка.

    Проведено исследование остроты зрения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, оценка частоты интра- и послеоперационных осложнений, состояния заднего отрезка глаза по данным оптической когерентной томографии на аппарате RTV-100 фирмы Optovue. Воспалительная реакция в раннем послеоперационном периоде оценивалась по классификации С.Н. Федорова, Э.В. Егоровой (1992). Сроки наблюдения составили от 1 до 20 мес.

    Результаты

    Задний капсулорексис запланированного диаметра и без осложнений удалось выполнить у 155 пациентов (95,7%). Тенденция к «убеганию» лоскута к экватору во время тракции капсулы пинцетом отмечалась у 3 пациентов (1,85%). В этих случаях прибегали к помощи коаксиальных ножниц с последующей пинцетной тракцией вновь образованного лоскута в противоположном направлении. У 4 пациентов (2,47%) отмечался выход волокон стекловидного тела в капсульный мешок или переднюю камеру вследствие нарушения структуры передней гиалоидной мембраны. Волокна были частично отсечены, частично репонированы. Во всех случаях ИОЛ была фиксирована в капсульном мешке в правильном положении, оптическая часть линзы полностью закрывала «окно» в задней капсуле.

    У всех пациентов острота зрения на следующий день после хирургического лечения составила от 0,5 до 1,0. В последующую неделю отмечалось ее повышение до 0,7-1,0. Ареактивное течение раннего послеоперационного периода было отмечено у 157 пациентов (96,9%). Воспалительная реакция 1-2 степени наблюдалась у 5 пациентов (3,09%), что было связано, по нашему мнению, с плотным ядром хрусталика и более длительной экспозицией ультразвука у данных пациентов.

    В отдаленные сроки наблюдения размер заднего капсулорексиса не менялся, ИОЛ занимала центральное положение в капсульном мешке. Достигнутая в раннем послеоперационном периоде острота зрения сохранялась в отдаленные сроки наблюдения. Осложнений со стороны макулярной зоны по данным оптической когерентной томографии в исследуемой группе пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах не наблюдалось.

    Обсуждение

    ПЭС, являясь триггером развития катаракты, усугубляет возрастные изменения в различных структурах глаза, формируя неблагоприятный «хирургический фон» [4-8]. Для манипуляций на задней капсуле хрусталика важное значение приобретает несостоятельность связочного аппарата, дистрофические изменения капсульного мешка, ослабление связки Вигера, расширение пространства Бергера, деструкция стекловидного тела, нарушение структуры передней гиалоидной мембраны. Эти обстоятельства диктуют появление некоторых нюансов в хирургической технике ПЗКР.

    Имплантация внутрикапсульного кольца, устраняя дисбаланс в натяжении волокон цинновой связки и расправляя заднюю капсулу, способствует ее равномерному симметричному натяжению. Это позволяет лучше контролировать направление отрыва лоскута задней капсулы и исключать его «убегание» на периферию.

    Задняя капсула в 4-5 раз тоньше передней, она легко поддается контролируемому отрыву при проведении кругового рексиса, не испытывая напряжения ни со стороны стекловидного тела, ни изнутри капсульного мешка. Поэтому достаточно лишь адекватного расправления задней капсулы вискоэластичным раствором. Чрезмерное заполнение капсульного мешка вискоэластиком усиливает напряжение заднего листка. Несостоятельность связочного аппарата при переполнении мешка может привести к «провисанию» заднего листка и нежелательному «удалению» зоны манипуляций.

    Деструктивные изменения витрео-лентикулярного интерфейса при ПЭС делают введение вискоэластика под заднюю капсулу нецелесообразным, так как эффекта оттеснения передней гиалоидной мембраны не происходит, а вискоэластик струйно попадает в витреальную полость. Возможно лишь точечное введение вискоэластика в зону перфорации для избегания захвата волокон стекловидного тела при формировании лоскута, в связи с чем исключается этап удаления вискоэластика из зоны заднего капсулорексиса, связанный с риском выпадения стекловидного тела.

    Описанные технические приемы позволили во всех случаях успешно провести ПЗКР, избежать радиальных разрывов задней капсулы и критического выпадения стекловидного тела. Интраокулярная линза во всех случаях имела внутрикапсульную фиксацию, была хорошо центрирована, а ее оптическая часть полностью закрывала «окно» в задней капсуле.

    Выводы

    1. Первичный задний капсулорексис на фоне ПЭС — эффективная и безопасная процедура, позволяющая получить высокий визуальный результат и избежать появления вторичной катаракты.

    2. В данной модификации можно рекомендовать первичный задний капсулорексис как стандартный этап факоэмульсификации катаракты на фоне ПЭС.

    // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. научных статей.- М., 2013г.- С.66-70.