Отдаленные результаты антиглаукоматозных операций (АГО) с вскрытием передней камеры (ПК) на ерметизированном глазу у пациентов младшей возрастной группы с врожденной глаукомой (ВГ)

    Актуальность. Неудовлетворенность хирургов результатами АГО у пациентов с ВГ обусловлена ее выраженной рефрактерностью. По мнению большинства исследователей снижение травматичности операции коррелирует с характером послеоперационного периода и становлением гипотензивного эффекта. Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), разработанная Федоровым С.Н. с соавт. (1989), открыла новую эпоху антиглаукомной хирургии у взрослых. Однако проведение десцеметогониопунктуры, необходимое в ряде случаев (Тахчиди Х.П. с соавт., 2005), в детском возрасте сопряжено со значительными техническими трудностями, препятствующими своевременному проведению лечения.

    Целью нашей работы стал анализ отдаленных результатов АГО со вскрытием ПК на герметизированном глазу у пациентов младшей возрастной группы с ВГ.

    Материал и методы. Обследовано 32 ребенка (54 глаза) с различными формами ВГ (классификация Хватовой А.В., с соавт., 1987 г.), оперированных в возрасте от 2-х недель до 1,5 лет (в 93% случаев младше года). На 5 глазах в анамнезе было выполнено от одной до 3х АГО. Длительность наблюдения составила 3 - 5 лет.

    Хирургическое вмешательство включало выполнение начальных этапов операции фильтрующего типа. В процессе операции добивались медикаментозного миоза, инстиллируя в конъюнктивальную полость 1% раствор пилокарпина. Формировали 4-угольный поверхностный и глубокий, меньшего размера, склеральные лоскуты (ПСЛ и ГСЛ), основанием к лимбу; при отсепаровке ГСЛ на цилиарном теле сохраняли сеть склеральных волокон. Обнажали полосу трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) высотой 1,0 - 1,2 мм и, после появления фильтрации внутриглазной жидкости, плавно снижали ВГД до 10-12 мм.рт.ст. Затем ГСЛ отсекали у основания, а ПСЛ фиксировали за углы свободного края к прилежащей склере, герметизируя глазное яблоко. Под ПСЛ, параллельно плоскости радужки и перпендикулярно лимбу помещали тонкий шпатель, продвигали его вперед и разрушали ТДМ. Герметизировали разрез конъюнктивы.

    Послеоперационное лечение заключалось в местной терапии. В первые три дня после операции поддерживали медикаментозный миоз.

    Осмотры проводили в условиях медикаментозного сна два раза в течение первого полугодия, и каждые шесть месяцев в следующем году. Между поднаркозными исследованиями осматривали пациента амбулаторно: первые полгода – ежемесячно, далее, до года после операции – каждые 3 месяца и в дальнейшем 2 раза в год. Компенсированным считали офтальмотонус, соответствующий таковому на здоровом глазу при одностороннем процессе и ≤ 20 мм.рт.ст. - при двустороннем (пневмотонометрия), при условии стабилизации или уменьшении диаметра роговицы и прироста ПЗР, не превышающего физиологические возрастные показатели. Особое внимание уделяли исследованию рефракции, как методу, не требующему медикаментозного сна.

    Результаты и их обсуждение. Все 54 операции, выполненные по данной методике, протекали без осложнений и характеризовались спокойным ранним послеоперационным периодом. Выраженная гипотония отсутствовала. Легкое измельчение передней камеры в сочетании с локальной щелевидной отслойкой сосудистой оболочки (ОСО) диагностировано методом В-скан на двух глазах (3,7%). Максимальное значение толщины комплекса сетчатка-сосудистая оболочка составило 1,42 мм, что на 0,4 - 0,48 мм превысило значение аналогичного параметра на интактном глазу. Вышеуказанные изменения самопроизвольно возвращались к исходному состоянию в течение 2 - 4-х дней. Таким образом, реактивная патология сосудистой оболочки была низведена до минимальных значений, не оказывая негативного влияния на становление гипотензивного эффекта операции.

    В отдаленные сроки нормализация офтальмотонуса достигнута у всех детей, у 5 из них на фоне гипотензивных инстилляций (6 глаз - 11,1%). В последнее посещение острота зрения с коррекцией составила 0,6-1,0; значения рефракции на узком зрачке колебались от sph +0,75D cyl -0,75D ax 174 град. - до sph +0,25D cyl -1,25 ax 36 град.; ПЗР - от 20,98 мм до 21, 45 мм.

    Заключение. Отсутствие интраоперационного перепада ВГД, вскрытие передней камеры, ограниченное разрушением тонкой пленки ТДМ на герметизированном глазу; отсутствие манипуляций с самой реактивной структурой глаза – радужкой и медикаментозный миоз способствовали гладкому течению раннего послеоперационного периода. Вероятно, именно в этом, а также в интраоперационной неизменности топографической анатомии структур переднего отрезка глаза и цилиарного тела кроется причина длительности выживаемости гипотензивного эффекта АГО.

    Хочется подчеркнуть значимость скиаскопии в обследовании детей, перенесших АГО. Показатели рефракции и их динамика высокоинформативны и, в сочетании с данными ряда исследований, способны дать объективную оценку компенсации процесса и, тем самым, решить вопрос о необходимости дополнительного стационарного обследования ребенка в условиях медикаментозного сна.