Отдаленные результаты эксимерлазерных операций «ПресбиЛАЗИК»

    Актуальность коррекции пресбиопии диктуется увеличением трудоспособного возраста населения и является одной из насущных задач клинической практики в офтальмологии [1-3, 9]. Возрастная функциональная недостаточность аккомодационного аппарата глаза возникает почти у всех людей (по данным некоторых авторов около 1/3 населения нуждаются в пресбиопической коррекции зрения), но наиболее необходима при гиперметропической рефракции глаза [4]. У этих пациентов пресбиопия может проявляться раньше, чем у миопов и эмметропов – после 30 лет, т.е. в наиболее активном трудоспособном возрасте. Коррекция пресбиопии при хорошем зрении вдаль требуется для выполнения работы на близком расстоянии, так как образ жизни современного человека предполагает интенсивную зрительную нагрузку как на далёком (вождение автомобиля, зрелищные мероприятия), так и на близком расстоянии – при настольной работе и при общении с компьютером, что требует разработки безопасной и эффективной технологии коррекции [5, 6].

    При снижении аккомодационных способностей глаза одним из способов разрешения данной проблемы является увеличение глубины фокусного расстояния. Основной рефрактогенной структурой глаза является роговица. Изменяя форму роговицы специальным образом, можно изменить глубину фокуса и, соответственно, дать возможность пациенту работать вдаль и вблизи без очков [7-9]. Очень важно достичь удовлетворения пациента проведенным лечением, а также добиться стабильности результата!

    Цель – оценка отдалённых результатов коррекции пресбиопии путём операции «ПресбиЛАЗИК» у пациентов с гиперметропией на разных установках.

    Материал и методы

    Операция «ПресбиЛАЗИК» проводилась пациентам старше 35 лет с жалобами на ухудшение зрения вблизи, затруднения при настольной работе. «ПресбиЛАЗИК» проводился с целью устранения функциональной (чаще всего возрастной) недостаточности аккомодационного аппарата глаза в основном у лиц старшего возраста. Так же как «ЛАЗИК», операция выполнялась с помощью эксимерлазерной офтальмологической установки, но абляция стромальной ткани роговицы осуществлялась по особой программе, предполагающей создание в оптической зоне роговицы двух (или более) концентрических зон с разной преломляющей силой – внутренней, диаметром от 2,0 до 4,5 мм, расположенной в центре, на оптической оси и внешней – диаметром до 8-9 мм. Улучшение зрения вблизи обусловлено комбинированием отрицательных и вторичных положительных сферических аберраций, которые, увеличивая глубину фокуса, позволяют работать вблизи с сохранением приличной остроты зрения и на далёком расстоянии. Эквивалент докоррекции для близи при таких операциях составляет 2 дптр и более. В большинство современных моделей эксимерных лазеров включена программа лечения пресбиопии.

    В нашей клинике операции с этой целью проводятся более 6 лет по специальным пресбиопическим программам, разработанным для каждого лазера, а именно – на установках: «NIDEK EC-5000» (Япония) по технологии «PAC», «VISX-STAR S4» (США) по программе «Гиперсферичная роговица», «TECHNOLAS 217 Z 100» (Германия) по технологии «SUPRACOR», «МикроСкан» «ЦФП» (Россия) по программе «ПресбиЛАЗИК».

     Ламеллярный срез роговицы толщиной 90-120 мкм и диаметром до 9,5 мм осуществляется микрокератомами «ZYOPTIX» фирмы «Bausch&Lomb» (США), MORIA 3 OUP SBK или с использованием фемтосекундного лазера «Femto LDV» (Швейцария).

     При коррекции пресбиопии на всех установках применялась двухзональная абляция, но на разных установках принцип коррекции отличался – «NIDEK» и «МикроСкан» уплощают центральную зону роговицы. На фоне создаваемой на всей площади абляции рефракции, в целом соответствующей лучшему зрению на близком расстоянии – 30-50 см, в центральном участке диаметром 1,5-2,5 мм, расположенном на проекции зрительной оси, лазерное воздействие формирует зону уплощения, соответствующую эмметропии. Таким образом, в условиях яркой освещенности (на улице) при относительно узком зрачке центральный участок уплощения позволяет хорошо видеть вдаль. При более широком зрачке (в помещении) в его просвет попадает зона с более сильным преломлением, давая возможность лучше видеть объекты на близком расстоянии. Эксимерлазерные установки «VISX» и «TECHNOLAS» формируют профиль роговицы c кривизной в центральном участке больше, чем в окружающей его зоне. В этом случае на роговице создаётся «асферичная» поверхность, как бы многофокусная, что позволяет хорошо видеть вдаль и работать вблизи без очков.

    Операции рассчитывались по специальной программе с использованием данных полного офтальмологического обследования и необходимой переносимой коррекции для дали и для работы вблизи.

    Операции на эксимерлазерной офтальмохирургической установке «Микроскан-ЦФП» проведены на 42 глазах 22 пациентов для лечения пресбиопии у гиперметропов. Срок наблюдения – до 6 лет. Операции ПресбиЛАЗИК на «TECHNOLAS 217 Z 100»: под наблюдением были 7 пациентов (14 глаз), средний возраст – 50,5 лет. Срок наблюдения – от 1 до 1,5 лет. «VISX-STAR S4»: по программе «гиперсферичная роговица» прооперированы 9 пациентов (17 глаз) в возрасте от 50 до 54 лет с гиперметропией, в некоторых случаях сочетавшейся с астигматизмом. «NIDEK EC-5000»: наблюдались 22 пациента в сроки от 1 года до 6 лет после операции «РАС» – «PseudoAccomodative Cornea», в возрасте от 45 до 60 лет (средний возраст пациентов – 50,1±2,2 года).

    Результаты

    «Микроскан-ЦФП»: до операции – острота зрения без коррекции (НКОЗ) вдаль: 0,55±0,05 (от 0,3 до 0,7), острота зрения с коррекцией (КОЗ) — 0,75±0,07 (от 0,6 до 1,0), дооперационный сферический компонент рефракции +3,0±0,6 дптр (от +0,5 до +6,0 дптр), астигматический компонент +1,75±0,35 дптр (от 0,5 до +3,0 дптр). Средняя дооперационная коррекция для близи: +4,5±0,3 дптр (от +2,0 до +7,5 дптр). Средняя НКОЗ вблизи 0,25±0,03 (от 0,1 до 0,5). Средняя КОЗ вблизи 0,7±0,03 (от 0,4 до 1,0). После операции НКОЗ вдаль – 0,7, вблизи – 0,65, сфероэквивалент – 0,5±0,5 дптр.

    «TECHNOLAS 217 Z 100»: рефракция до опер +1,5±0,25 дптр (от 1,0 до 2,25 дптр), острота зрения вдаль без коррекции – 0,65, с коррекцией – 1,0; вблизи – 0,16, с коррекцией – 0,93; пресбиопическая коррекция +1,75 дптр. После операции «SUPRACOR» острота зрения вдаль – 0,91, с коррекцией – 0,98, острота зрения вблизи – 6,2, с коррекцией – 0,95.

    «VISX-STAR S4»: до операции острота зрения вдаль без коррекции составляла 0,53, с коррекцией – 0,77; вблизи – 0,12, с коррекцией – 0,6; пресбиопическая добавка +1,98 дптр. После операции в сроки до 2,5 лет острота зрения вдаль – 0,8, с коррекцией – 0,95, вблизи – 0,75, с коррекцией – 0,85. Астигматизм значительно уменьшился.

    «NIDEK EC-5000»: дооперационная острота зрения вдаль без коррекции: 0,51±1,3 (от 0,2 до 0,9), с коррекцией – 0,75±0,37 (от 0,4 до 1,0), дооперационный сферический компонент рефракции +2,8±1,9 дптр (от + 1,25 до + 4,75 дптр), астигматический компонент +1,3 ± 0,6 дптр (от 0,5 до +2,25 дптр). Средняя дооперационная коррекция для близи +4,4±2,3 дптр (от +2,5 до +7,5 дптр). Средняя некорригированная острота зрения вблизи 0,2±0,55 (от 0,05 до 0,6). Средняя корригированная острота зрения вблизи 0,7±0,33 (от 0,6 до 1,0). После операции некорригированная острота зрения для дали составила в среднем 0,6±1,5 (от 0,5 до 1,0), для близи – 0,7±0,17 (от 0,3 до 0,9). Объективная рефракция составила -0,55±1,3 дптр. Дополнительная коррекция для дали не требовалась. При работе вблизи требовалась в пределах +1,0 дптр.

    Необходимо отметить, что у пациентов, прооперированных на установках «VISX» и «TECHNOLAS», не было отмечено ухудшения зрения вдаль. Однако технология лечения на аппарате «VISX» позволяла брать пациентов с большей степенью гиперметропии и астигматизма, в то время как на установке «TECHNOLAS» по техническим параметрам было возможно корригировать только слабую степень гиперметропии без астигматизма.

    К осложнениям метода можно отнести регресс функциональных возможностей при работе на близком расстоянии у отдельных пациентов со временем («TECHNOLAS», «VISX»). На установках «NIDEK EC-5000» и «Микроскан-ЦФП» у некоторых пациентов отмечалось снижение корригированной остроты зрения вдаль и появления эффекта «гало».

    Выводы

    Отдалённые результаты хирургической коррекции пресбиопии при гиперметропии методом «ПресбиЛАЗИК» на использовавшихся нами установках дают основания для вывода, что операция не может считаться массовой и может рекомендоваться только по особым индивидуальным требованиям пациента. Необходимо учитывать возможность потери 1-2 строк максимально корригированной остроты зрения в послеоперационном периоде, что может быть критичным для профессиональной деятельности отдельных пациентов. Технология требует дальнейшего совершенствования и изучения.