Отдаленные результаты субсклерального удаления наружной стенки синуса в микрофистулизирующем варианте

    Актуальность. В настоящее время известно, что сопротивление оттоку внутриглазной жидкости при открытоугольной глаукоме (ПОУГ) имеет место как в интрасклеральной и трабекулярной зонах, так и в области Шлеммова канала. Общепризнанной хирургической методикой, которая устраняет ретенцию на всех уровнях дренажной системы, является синустрабекулэктомия. Вскрытие полости глазного яблока является основным недостатком данной операции, поэтому разработка и внедрение хирургических методов лечения ПОУГ, не сопровождающихся вскрытием глазного яблока, позволяет избежать осложнений, связанных со вскрытием передней камеры. В то же время непроникающая хирургия может обеспечить достаточный гипотензивный эффект, сравнимый с проникающими вмешательствами.

    Интерес представляет новая методика – субсклеральное удаление наружной стенки синуса в микрофистулизирующем варианте (СУСС) с последующей лазерной трабекулопунктурой. За основу разработки данной методики была взята операция, предложенная И.Я. Барановым (авторское свидетельство на изобретение № 1277455, 1985 г.).

    Цель. Оценить отдаленные результаты операции СУСС в микрофистулизирующем варианте и сравнить их с данными микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ).

    Материал и методы. В ходе исследования были проанализированы 25 случаев после СУСС (группа I) и 50 случаев МНГСЭ (группа II) у пациентов с ПОУГ. Средний возраст больных в группах I и II составил 68±7,4 и 69±8,9 года соответственно. Наиболее часто глаукома сочеталась с другими заболеваниями, такими как катаракта, близорукость, гиперметропия. Среднее значения ВГД по Маклакову в предоперационном периоде в I группе равнялось 30,5±6,3 мм рт.ст., а во II группе – 31,5±5,9 мм рт.ст. В зависимости от стадии ПОУГ распределение по группам было следующим: I стадия – 26,1%, II стадия – 21,7%, III стадия – 52,2% в I группе и соответственно 13,3, 26,7 и 60% – во II группе. В обеих группах в 30% случаев пациенты инстиллировали 1 гипотензивный препарат, в 70% случаев – 2 и более. Лазерная трабекулопластика (ЛТП) была уже выполнена у 8,7% пациентов в I группе и у 13,3% пациентов – во II группе, лазерная иридэктомия (ЛИЭ) имела место в 4,5% случаев в I группе и у 6,7% пациентов – во II группе. У 13 и 10% пациентов I и II групп соответственно в анамнезе были хирургические гипотензивные операции, такие как глубокая склерэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия и синустрабекулэктомия. Всем пациентам I группы через 2-3 недели после операции выполнялась лазерная трабекулопунктура (ЛТрП). Пациентам II группы в случае повышения уровня офтальмотонуса проводилась лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП). Результаты исследования были обработаны с использованием непараметрических методов статистики (тест согласованных групп Вилкоксона, U-тест Манна-Уитни). При корреляционном анализе вычислялся коэффициент Спирмена. Все результаты описательной статистики представлены в виде M±σ, где M – среднее значение, а σ– стандартное отклонение. Срок наблюдения за пациен-тами составил 3 года.

    Результаты. В течение всего периода наблюдения снижение ВГД по Маклакову до нормального уровня было достигнуто в обеих группах исследования. В первые 2 недели гипотензивный эффект был более выражен после МНГСЭ, чем после СУСС, а через год после операции наблюдалась обратная зависимость. Количество пациентов, получавших инстилляции гипотензив-ных препаратов, в I группе составило 31%, а во II группе – около 64%. К концу периода наблюдения количество получавших инстилляции гипотензивных препаратов больных в I группе составило 29%, а во II группе – 64%. После ЛТПу у пациентов с СУСС происходило значимое снижение ВГД – с 26,1±2,75 до 17,8±5,39 мм рт.ст. (р<0,01), в среднем на 8,3±4,51 мм рт.ст. У пациентов II группы выполненная ЛДГП также достоверно снижала ВГД – с 25,3±2,79 до 21,4±4,09 мм рт.ст. (р=0,003), в среднем на 3,8±4,32 мм рт.ст. Однако в I группе степень изменения давления была значительно выше (р=0,01). В ходе проведения передней оптической когерентной томографии было обнаружено, что через 12 мес. после СУСС объем интрасклеральной полости, в которую происходит отток внутриглазной жидкости, стал достоверно больше, чем после МНГСЭ (р=0,015). Так, средний объем интрасклеральной полости в I группе составил 1,84±1,2 мм3 , а во II группе – 0,87±0,93 мм3 . Корреляционный анализ выявил среднюю прямую зависимость степени снижения уровня офтальмотонуса и объема зоны фильтрации (коэффициент Спирмена равен 0,59, p<0,05), т.е. чем больше полость фильтрации, тем ниже уровень внутриглазного давления. Это объясняет более выраженный гипотензивный эффект СУСС.

    Выводы. Предлагаемая технология является технически простой, безопасной и высокоэффективной. Степень снижения ВГД после гипотензивной операции в микрофистулизирующем варианте напрямую зависит от объема интрасклеральной полости, которая, как показало исследование, больше после СУСС.