Отдалённые результаты хирургической обработки обширных повреждений склеры

    Актуальность темы. Обширные повреждения склеры являются одними из наиболее тяжёлых видов открытой травмы органа зрения. Их тяжесть определяется сопутствующими нарушениями: выпадением внутренних оболочек, потерей стекловидного тела и др., которые и приводят к резкому снижению или к полной утрате зрительных функций 1, 2 .

    Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали, что ведущим звеном патогенеза открытой травмы глаза, определяющим тяжёлый исход, является витреоретинальная пролиферация. Её основной причиной являются патологическая фиксация стекловидного тела, кровь, излившаяся в витреальную полость, реакция на альтерацию и воспаление внутриглазных тканей. В витреальной полости формируются патологические мембраны, тяжи, фиксирующиеся к внутренним оболочкам глаза. Сокращение патологических структур приводит к тракционной отслойке сетчатки, цилиарного тела, с развитием в дальнейшем субатрофии глазного яблока 3-5 . Основной проблемой у пострадавших с подобным видом травм является сложность правильного сопоставления краёв раны (или субконъюнктивального разрыва склеры – СРС), особенно при их распространении к заднему полюсу глаза, и профилактики послеоперационных осложнений во время проведения первичной хирургической обработки (ПХО).

    Цель работы. Показать эффективность модифицированного способа хирургической обработки обширных повреждений склеры на примере анализа отдалённых результатов лечения.

    Материал и методы. Ежегодно в отделение офтальмотравматологии МАУ ЦГКБ № 23 поступают более 100 пациентов с подобной патологией. Работа основана на результатах клинического обследования 24 пациентов (12 женщин и 12 мужчин) с обширными повреждениями склеры (проникающая рана или СРС длиной более 10 мм), проходивших лечение в 2013 г. Пострадавшие были разделены на исследуемую и контрольную группы (по 12 чел.). В каждой группе возрастной состав был идентичным (средний возраст составлял 43 года). Преобладала бытовая травма (20 пациентов). Сроки поступления в стационар от момента травмы варьировали от 30 мин. до 8 сут. Всем больным было проведено стандартное обследование. При госпитализации в каждой группе у 4 пациентов выявлено светоощущение с неправильной проекцией, у 1 – с правильной, у 5 – острота зрения составляла от 0,01 до 0,1, у 2 – 0,2-0,3. У всех пострадавших обеих групп отмечались выраженная гипотония глазного яблока, гифема, гемофтальм.

    В контрольной группе пациентам проводилась стандартная ПХО обширного повреждения склеры с шовной герметизацией раны. Выпавшее стекловидное тело иссекалось. Для герметизации раны применялись отдельные узловые швы 8:0 с шагом 1 мм. В исследуемой – дополнительно к стандартной ПХО, после наложения 1-3 швов, в стекловидное тело вводилось 0,2-0,3 мл офтальмологического вязкоэластичного раствора «Вискомет». Благодаря своей эластичности, вискомет восстанавливал внутриглазное давление (ВГД), глаз приобретал шарообразную форму, что облегчало дальнейшее наложение швов и герметизацию раны. Затем интравитреально вводили 0,2 мл ПФОС (октофлюоропропан) С3F8 в 20 % смеси с воздухом, последующее увеличение объёма газа внутри глазного яблока обеспечивало плотное прилегание оболочек и местное сдавление сосудов, что и снижало вероятность рецидива гемофтальма и отслойки сетчатки в послеоперационном периоде. После герметизации раны выполнялось экстрасклеральное пломбирование постоянной пломбой с шовной фиксацией последней к склере «П» или «Z»-образными швами 8:0. Удаление вискомета и газа из витреальной полости в послеоперационном периоде не проводилось, учитывая небольшой объём введённых веществ и их низкую токсичность (патент № 2479292 от 20.04.2013 г.: способ хирургического лечения обширных повреждений склеры).

    Результаты. При наблюдении через 12 мес. после выписки оценка состояния органа зрения проводилась по данным визометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, УЗ АВ-сканирования и тонометрии. Неправильная проекция светоощущения в исследуемой группе была выявлена у 2 пациентов, острота зрения (с коррекцией) составила от 0,01 до 0,1 – у 4-х, более 0,1 – у 6 (у 4-х – 0,2, у 2-х – 0,3). ВГД менее 14мм отмечалось у 1 пациента, еще у одного – 17 мм, у 10 человек показатели ВГД были выше 18 мм. С помощью УЗИ оценивали длину переднезадней оси (ПЗО) глазного яблока, состояние стекловидного тела и сетчатки. ПЗО в пределах нормы (20-24 мм) наблюдалась у 11 пациентов, 17-20мм – у 1 больного. Во всех случаях исследуемой группы не выявлено грубой деформации или выраженной субатрофии глазного яблока, глазное яблоко было сохранено.

    В контрольной группе светоощущение с неправильной проекцией света выявлено у 8 пациентов, острота зрения от 0,01 до 0,2 – у 4-х. ВГД в пределах нормы отмечалось у 5 пациентов, у 4-х – незначительная гипотония (13-17мм рт. ст.) и выраженная гипотония (ниже 13 мм) – у 3. ПЗО в пределах нормы – у 4-х, 17-20мм – у 8. У 7 пациентов отмечалась субатрофия глазного яблока различной степени.

    Вывод

    Данные нашего исследования свидетельствуют, что модифицированный метод хирургической обработки обширных повреждений склеры с использованием эндовитреальных материалов является более эффективным по сравнению со стандартной методикой и позволяет снизить риск развития субатрофии глазного яблока в отдалённом послеоперационном периоде.

    

    1 Гундорова Р.А., Кашников В.В. Повреждения глаз в чрезвычайных ситуациях. – Новосибирск, 2002. – 240 с.

    2 Дудник Н.С. О причинах развития ранней субатрофии глаза при проникающем ранении склеры и цилиарного тела //Ерошевские чтения. – Самара, 2002. – С.339-341.

    3 Шишкин М.М. Передняя пролиферативная витреоретинопатия (патогенез, лечение, профилактика): Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. СПб., 2000. – 51с.

    4 Шишкин М.М., Миронов А.В. К вопросу о сроках первичной хирургической обработки при открытой травме глаза с повреждением заднего сегмента // Поражения органа зрения. Материалы юбилейной науч. конф., посвящённой 190-летнему основанию каф. офтальмологии ВМА.- С.-Петербург, 2008. – С. 182.

    5 Эль-Жухадар В.Х. Особенности развития раневого процесса в зависимости от локализации проникающего склерального ранения (экспериментальное исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2001.-16с.