Оценка качества жизни и функциональные результаты после комбинированной методики факорефракционной хирургии миопии высокой степени

В настоящее время существует достаточно много различных хирургических методик для коррекции миопии высокой степени. Среди этих методов коррекции миопии наиболее распространен лазерный кератомилез (ЛАСИК). Однако при миопии свыше 10,0 дптр применение ЛАСИК не всегда показано, что связано с толщиной роговицы, а в тех случаях, когда он производится у этой категории пациентов, возможна недокоррекция и частичный регресс рефракционного эффекта [3, 5]. Применение рефракционной ленсэктомии (РЛЭ) при постоянном совершенствовании факоэмульсификации позволило качественно улучшить показатели некорригированной остроты зрения (НКОЗ) вдаль. Поскольку РЛЭ является полостным хирургическим вмешательством с присущими ему осложнениями, а оперируются в основном молодые пациенты, ведущие активный образ жизни, то у них возникают проблемы с аккомодацией [1, 4, 8]. Мультифокальные линзы пока все еще доступны не всем больным. В нашей клинике с 2005 г. применяется комбинированная методика факорефракционной хирургии при миопии высокой степени РЛЭ на одном глазу и ЛАСИК на другом глазу. В настоящее время те или иные вмешательства оцениваются не только по анатомическому или функциональному результату, но и по влиянию этих операций на качество жизни (КЖ). Хотя общепринятого определения КЖ не существует, большинство исследователей сходятся в том, что понятие тесно связано с определением здоровья, данным ВОЗ. Поэтому под КЖ понимают интегральную оценку физического, психического и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [2]. В медицине КЖ используют как критерий оценки эффективности лечения, критерий определения эффективности новых лекарственных препаратов, прогностический фактор, показатель эффективности реабилитационных мероприятий, ориентир в разработке подходов к паллиативной терапии, показатель индивидуального мониторинга состояния больного [2]. Опросник NEI-VFQ (National Eye Institute Visual Function Questionnaire) [6, 7] разработан в середине 1990-х годов в США коллективом авторов National Eye Institute. Среди основных задач при создании NEI-VFQ называлось максимальное отражение всего разнообразия изменений в жизни больного в связи со снижением функции зрения. NEI-VFQ состоит из 51 вопроса, ответы на которые составляют значения 13 субъективных показателей: общее здоровье, общий показатель состояния зрительных функций, боль в глазах, зрение вдаль и зрение вблизи, периферическое зрение, цветовое зрение, вождение автомобиля, участие в общественной жизни, психическое здоровье в связи с изменением зрения, ожидаемые изменения в состоянии зрительных функций, ограничения в привычной деятельности и степень зависимости от окружающих в связи с состоянием зрительных функций. К числу недостатков NEI-VFQ относят весьма большое количество вопросов, требующих значительного времени и усилий со стороны больного. В связи с этим были предложены укороченные версии опросника, состоящие из 25 или 39 вопросов (NEI-VFQ-25 и NEI-VFQ-39) [9]. Цель работы исследование качества жизни и функциональных результатов у пациентов, перенесших комбинированный способ хирургической коррекции миопии свыше 10 дптр, через 2 года после хирургического вмешательства.
Материал и методы
Проанализированы отдаленные результаты (2 года) операций, проведенных нами у 118 пациентов в возрасте от 19 до 35 лет с миопией свыше 10,0 дптр. Разница в рефракции лучшего и худшего глаза составляла обычно 2-3 дптр, толщина роговицы варьировала в диапазоне 540-580 мкм. Расчеты показывали возможность остаточной миопии после операции ЛАСИК на обоих глазах, учитывая частичный регресс эффекта. До операции всем пациентам проводилось исследование некорригированной и корригированной остроты зрения (НКОЗ и КОЗ) вдаль и вблизи, офтальмометрия, авторефрактометрия, эхобиометрия, биопахиметрия, тонометрия, кератотопография, исследование периферии сетчатки линзой Гольдмана. По показаниям проводилась профилактическая лазеркоагуляция сетчатки даже при незначительно выраженных дегенеративных изменениях на периферии. Как правило, мы начинали с выполнения РЛЭ на глазу с более высокой миопией. У всех 118 пациентов операции проведены амбулаторно под местной анестезией в сочетании с нейролептаналгезией. При удалении прозрачного хрусталика применялась автоматизированная система ирригации-аспирации факоэмульсификатора «LEGACY-2000» (Alcon, США), использовалась комбинация двух вискоэластиков «Вискоат» и «Провиск» (Alcon) или «Дисковиск» (Alcon). Расчет оптической силы ИОЛ проводился на приборе «IOL-MASTER» (Германия). Имплантировались ИОЛ ACRISOFT NATURAL (Alcon, США). Операционных осложнений не было. На 2-3-й день на втором глазу проводился ЛАСИК на эксимерном лазере «МИКРОСКАН-2000» (Россия) с применением микрокератома «MORIA-M2» (Франция). Формировался роговичный лоскут с остаточной толщиной не менее 280 микрон. Операционных осложнений не было. Оценка качества жизни проводилась нами с помощью специального опросника NEI-VFQ-25 (VFQ-25) 1996, версия 2000 [6, 7] до и через 2 года после хирургического вмешательства. Опросный лист VFQ-25 включает 25 основных вопросов, направленных на определение зрительных функций, представляющих собой 11 разделов для определения зрительных функций и дополнительный вопрос, относящийся к оценке общего состояния здоровья опрашиваемого. В среднем для прохождения всех вопросов VFQ-25 в формате интервью, требуется 10 минут. Опросный лист VFQ-25 включает следующие категории вопросов, направленные на определение зрительных функций: оценка общего уровня зрения (1 вопрос), проблемы со зрением на малом расстоянии (близорукость) (3 вопроса), проблемы со зрением на далеком расстоянии (дальнозоркость) (3 вопроса), ограничения социального функционирования, связанные со зрением (2 вопроса), ограничение действия из-за проблем со зрением (2 вопроса), зависимость от других людей из-за проблем со зрением (3 вопроса), симптомы психического здоровья из-за проблем со зрением (4 вопроса), трудности при управлении автомобилем (3 вопроса), ограничения периферического (1 вопрос) и цветового (1 вопрос) зрения, а также глазную боль (2 вопроса).
Результаты
Через 2 года после операций исследованы рефракция, НКОЗ и КОЗ, определялся характер зрения, проводился контрольный осмотр сетчатки с линзой Гольдмана. Результаты представлены в табл. 1-3. Не выявлено ни одного случая отслойки сетчатки, проведено 7 дополнительных ППЛК и 18 лазерных капсулотомий. В отдаленные сроки наблюдается стабильно высокая острота зрения вдаль после РЛЭ, у 32% пациентов HKO3 после операции превысила КОЗ до операции. Остаточная миопия после ЛАСИК на другом глазу не препятствовала увеличению числа пациентов с бинокулярным зрением (с 61,1 до 78,2%). Помимо этого, с помощью опросника NEI-VFQ-25 мы оценивали изменение качества зрения в каждой конкретной категории. Например, зрение вдаль, которое является важнейшей функцией органа зрения, оценивалось при помощи 3 вопросов. Средний балл по ним до операции составил 56,6±18,5, после 75,9±17,1. Особенно высоко пациенты оценили качество зрения после лечения при посещении кинотеатров, театров, спортивных мероприятий – 85,9±13,9 балла (до операции средний балл на данный вопрос составил 67,2±19,6). Произошли изменения и по такой категории, как дискомфорт, боль в глазах: средний балл до лечения 56,3±28,6, после хирургического лечения – 73,0±28,3. В целом по всем вопросам и разделам опросника были получены следующие данные – до оперативного лечения средний балл составил 51,3±6,8, через два года после комбинированной методики показатели повысились до 71,1±3,8 балла, что безусловно свидетельствует о повышении качества жизни у данной категории больных после предложенной методики факорефракционной хирургии. Сохранение аккомодации после ЛАСИК позволяло пациентам быстро адаптироваться при чтении, работе на компьютере, полностью отказаться от очков и контактных линз, что благотворно влияло на психологическое состояние пациентов и меняло качество их жизни. Многие пациенты за 2 года, прошедших после операции, продвинулись в карьере, получили новые более высокие должности и профессии, ранее им недоступные. Все показатели качества жизни (по вопроснику NEI-VFQ-25) у всех пациентов существенно улучшились.
Выводы
1. Предложенный комбинированный способ факорефракционной хирургической коррекции может успешно применяться у пациентов при миопии свыше 10,0 дптр и дает стабильно высокие функциональные результаты в течение достаточно длительного времени. 2. Помимо повышения функциональных результатов, у всех больных произошло существенное улучшение показателей качества жизни, что способствовало и психосоциальной реабилитации пациентов.