Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) позволяет в режиме реального времени с микронной точностью определить анатомо-топографические соотношения структур переднего сегмента, непосредственно участвующих в блокаде УПК, что может оказать помощь в выработке объективных показаний к тому или иному методу устранения внутриглазного блока.
Цель оценка методом УБМ анатомо-топографических изменений иридоцилиарной зоны в корреляции с офтальмотонусом после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ при первичной ЗУГ.
Материал и методы
Исследования проведены у 79 пациентов (127 глаз) узбекской национальности с первичной ЗУГ, имеющих гиперметропический тип строения глазного яблока (оптическая ось 23 мм и менее). Средний возраст пациентов составил 58,4±1,2 лет (43-71). При гониоскопии у всех пациентов имел место закрытый УПК, опознавательные зоны которого при корнеокомпрессии не просматривались.
В объем исследований были включены визометрия, периметрия, электронная тонография, гониоскопия, ультразвуковая биометрия. УБМ проводилась по ранее представленной методике на ультразвуковом аппарате «Humphrey-840» [3, 5].
Для измерения площади сечения задней камеры был применен метод аппроксимации полиномов заданных точек сторон криволинейного треугольника, что повышало точность расчетов в случаях утраты задней камерой исходной конфигурации [1].
Факоэмульсификация с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ (Acrysof IQ) выполнялась на аппарате «Millennium» (Bausch&Lomb) через 1-2 дня после лазерной иридэктомии.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием стандартных прикладных компьютерных программ.
Результаты
При обследовании методом УБМ у всех пациентов с ЗУГ наблюдались переднее положение цилиарного тела и мелкая передняя камера с глубиной 2,29±0,05 мм (от эпителия).
Таблица 1. Линейные и угловые параметры пациентов с первичной ЗУГ
Рис. 1. УБМ-изображение относительного зрачкового блока. УПК закрыт. Задняя камера треугольной формы с глубиной 0,71 мм и площадью сечения 1,54 мм². Волокна цинновой связки 0,67 мм
Характерным для относительного зрачкового блока явилась выраженная проминенция преимущественно прикорневой зоны радужки (рис. 1). Задняя камера сохраняла треугольную форму с достоверным (р<0,001) увеличением ее глубины до 0,69±0,01 мм и площади сечения до 1,42±0,02 мм² по сравнению с ранее рассчитанной нормой (табл. 1).
Специфичным для блока, индуцированного хрусталиком, явилась равномерная проминенция всей поверхности радужки, которая как бы повторяла контур проминирующего вперед хрусталика (рис. 2).
Рис. 2. УБМ-изображение блока, индуцированного хрусталиком. УПК закрыт. Задняя камера неправильной треугольной формы с площадью сечения 0,78 мм². Дистанция «радужка хрусталик» 0,19 мм. Волокна цинновой связки 0,23 мм
Для факоэмульсификации были отобраны 46 пациентов (69 глаз) с диагностированным хрусталиковым блоком, у которых имели место различной степени помутнения хрусталика. Среди пациентов в 11,6% случаях отмечалась сохранность прозрачности хрусталика. Начальная стадия ЗУГ установлена на 17 глазах, развитая – на 33 глазах и далеко зашедшая стадия на – 19 глазах.
Преимущественно центральные помутнения хрусталика и отсутствие плотного ядра позволили провести операцию на щадящих режимах ирригации-аспирации при дробной подаче ультразвука. Операционных осложнений не отмечено. В раннем послеоперационном периоде у 11 пациентов (15,9%) с обширной гониосинехиальной облитерацией УПК наблюдалась реактивная гипертензия. Повышение ВГД сопровождалось клинической симптоматикой – роговичным синдромом, феноменом Тиндаля, отсутствием реакции зрачка на свет. Симптомы реактивной гипертензии в течение 1-2 суток были устранены медикаментозной терапией без дополнительных хирургических вмешательств.
После факоэмульсификации ВГД снизилось в среднем на 13,5±2,7 мм рт.ст. при колебаниях от 8 до 19 мм рт.ст. Снижение ВГД сопровождалось нормализацией показателей гидродинамики (Р0 = 14,6; С = 0,22; F = 1,06; КБ = 66,4) с сохранением или улучшением зрительных функций. При этом повышение центрального зрения до 0,4-1,0 наблюдалось в 53 случаях (76,8%). Расширение границ поля зрения отмечалось на 48 глазах (69,6%) при II и III стадиях глаукоматозного процесса.
На сканограммах УБМ визуализировался прямой профиль радужки со средним положением цилиарного тела. Во всех случаях отмечалось достоверное (p≤0,001) углубление передней камеры до 3,27±0,06 мм с открытием УПК до 18,02±1,54° (p≤0,001) в местах, свободных от гониосинехий. На 15 глазах (21,7%) с развитой и далеко зашедшей стадией глаукоматозного процесса в сегментах гонисинехиальной облитерации УПК оставался закрытым с прилеганием прикорневой зоны радужки к трабекулярному аппарату. У всех пациентов задняя камера восстанавливала правильную треугольную конфигурацию с увеличением дистанции «радужка – хрусталик» до 0,34±0,01 мм, что констатировало улучшение функционального пространства для структур иридоцилиарной зоны. Достоверное (p≤0,001) увеличение дистанций «трабекула – радужка» до 0,17±0,01 мм и «трабекула – цилиарные отростки» до 0,65±0,02 мм подтверждало уменьшение передней ротации цилиарного тела (рис. 3).
Рис. 3. УБМ-изображение блока, индуцированного хрусталиком, после факоэмульсификации. УПК открыт 18,36°. Задняя камера правильной треугольной формы с площадью сечения 1,18 мм². Дистанция «радужка – хрусталик» 0,34 мм. Волокна цинновой связки 0,38 мм
Обсуждение
Результатами проведенных исследований выявлены достоверные (р<0,001-0,01) отличия в параметрах топографии структур иридоцилиарной зоны при блоке, индуцированного хрусталиком, и относительном зрачковом блоке. Совокупность УБМ-признаков хрусталикового блока складывалась из нарушения конфигурации задней камеры с выраженной проминенцией всей поверхности радужки, повторяющей контур смещенного вперед и приближенного к ней хрусталика, с сокращением расстояния между ними. В то же время резко деформированная задняя камера по своей площади была в 1,8 раз меньше группы зрачкового блока, что свидетельствовало об уменьшении ее объема.
Факоэмульсификация при блоке, индуцированном хрусталиком, независимо от наличия и интенсивности помутнений хрусталика, способствовала стойкой компенсации ВГД с нормализацией показателей гидродинамики и улучшением зрительных функций. Высокая информативность метода УБМ позволила объяснить гипотензивный эффект удаления хрусталика при первичной ЗУГ, индуцированной хрусталиком. Достоверные (р<0,0001-0,01) изменения анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза, которые проявлялись углублением передней камеры, уменьшением передней ротации цилиарного тела, открытием УПК, восстановлением конфигурации задней камеры, способствовали улучшению функционального пространства для структур иридоцилиарной зоны, обеспечивающих нормализацию гидродинамики глаза.
Выводы
1. УБМ позволяет объективно диагностировать блокаду УПК, индуцированную хрусталиком, по специфике топографических соотношений структур иридоцилиарной зоны, значения которых достоверно отличаются от рассчитанной нормы и зрачкового блока.
2. Удаление хрусталика методом факоэмульсификации при ЗУГ, индуцированной хрусталиком, способствует стойкой компенсации офтальмотонуса с нормализацией данных гидродинамики, улучшению зрительных функций и восстановлению функционального пространства структур иридоцилиарной зоны.
3. Факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной ИОЛ является патогенетически ориентированной тактикой в устранении блока УПК, индуцированного хрусталиком, при первичной ЗУГ независимо от наличия и интенсивности помутнений хрусталика.
