Первичная имплантация ИОЛ у детей раннего (до 2-х лет) возраста с врожденными катарактами – оптические результаты

     Эндокапсулярная интраокулярная коррекция является наиболее предпочтительным способом коррекции афакии по целому ряду причин: анатомические преимущества расположения ИОЛ в капсульном мешке обеспечивают ее надежную фиксацию и стабильное положение, нахождение ИОЛ в узловой точке глаза способствует правильному преломлению лучей, проведению последующего плеоптического лечения, что дает возможность более полноценной психологической и социальной адаптации и, как следствие, получения более высоких оптических результатов [1, 3, 4, 7].

    У детей младшей возрастной группы, когда вмешательство осуществляется на несформированном анатомически и функционально глазу, целесообразность первичной имплантации ИОЛ остается дискутабельной. Данные о зрительных функциях таких псевдофакичных глаз на достаточно большом клиническом материале и их анализ практически отсутствуют.

    Цель – изучение достигнутых оптических результатов при одномоментной имплантации ИОЛ у детей раннего возраста с врожденными катарактами непосредственно и при обследовании через 1 год после операции.

    Материал и методы

    Прооперированы 100 детей (159 глаз) в возрасте от 1 до 24 мес. жизни (средний возраст (9,9±5,3SD) мес.). Преимущественно (74,2%) встречались бинокулярные катаракты – у 59 детей (118 глаз), монокулярные катаракты диагностированы у 41 ребенка (41 глаз) в 25,8%. Преобладали атипичные формы врожденнных катаракт, с нарушением формы и объема хрусталика – 77 глаз (48,4%); полные катаракты, с сохранением анатомии хрусталика, но с диффузным помутнением его вещества, выявлены на 47 глазах (29,6%), слоистые – с большим диаметром эмбрионального интенсивно мутного ядра и отсутствием возможности ретиноскопии диагностированы реже всего – в 22,0% на 35 глазах.

    У всех детей производилась факоаспирация врожденных катаракт с первичной эндокапсулярной имплантацией складывающихся ИОЛ Acrysof различных моделей по опубликованной ранее методике [2].

    Дети были разделены на шесть возрастных групп, исходя из периодов активного роста глаза: с минимальным разрывом для более точной детализации параметров от 1 до 12 мес. (I группа – от 1 до 3 мес., II группа – от 4 до 6 мес., III группа – от 7 до 10 мес., IV группа – от 7 до 10 мес.) и далее с большим промежутком от 12 до 24 мес. жизни (V группа – от 13 до 18 мес., VI группа – от 19 до 24 мес.).

    Для оценки зрительных функций использовались оптотипы Теллера [8, 9] которые представляют собой решетки разной пространственной частоты. Острота зрения определялась нами в раннем послеоперационном периоде и через 1 год после операции.

    Результаты

    Исходная острота зрения до операции у всех детей не превышала светоощущения. В непосредственные сроки после операции у всех детей отмечено появление форменного зрения.

    В ранние сроки после операции при удалении монокулярных катаракт наилучшие показатели наблюдались у детей в возрасте 19-24 мес. (рис. 1), что, вероятно, было связано с более развитыми когнитивными функциями и более адекватной реакцией на исследование. В остальных группах средняя острота зрения колебалась в пределах 0,02-0,04. Наиболее важными представлялись данные об остроте зрения через год после операции после стихания послеоперационного воспаления и не всегда адекватного поведения детей после перенесенной операции (табл. 1).

     Как видно из табл. 1, наилучшие результаты при монокулярной псевдофакии, с учетом максимальных значений и принимая во внимание возрастные нормы остроты зрения, получены у самых младших детей, прооперированных в возрасте до полугода, у которых в отдельных случаях острота зрения достигала 0,12. Также высокие показатели остроты зрения получены в группе детей, прооперированных в возрасте 13-18 мес. жизни, в которой отмечалось повышение остроты зрения до 0,2. Средние значения остроты зрения во всех возрастных группах существенно не отличались, в среднем колеблясь в пределах 0,06-0,08.

    Полученные высокие оптические результаты у детей, прооперированных в возрасте до полугода жизни, связаны с ранним устранением амблиогенного фактора, который представляла собой катаракта, вызывавшая окклюзию зрительной оси. Устранение органической причины депривации в раннем возрасте способствовало более быстрому развитию зрительных функций после операции и достижению более высоких показателей остроты зрения.

    Таким образом, анализ увеличения остроты зрения в динамике через год после факоаспирации врожденных монокулярных катаракт с имплантацией ИОЛ показал общую тенденцию к ее повышению на глазах с псевдофакией. При этом наилучшие абсолютные показатели отмечены в самых младших возрастных группах – от 1 до 3 и от 4 до 6 мес., с максимальными показателями до 0,08, а также в возрастной группе детей старше полутора лет (табл. 2). Лучшие показатели остроты зрения у младших детей через год после операции можно объяснить ранним устранением амблиогенного фактора и созданием условий для развития зрительного анализатора. У более старших детей достаточно высокие функциональные показатели, возможно, объясняются более высоким уровнем развития зрительного анализатора на момент операции.

     В целом же следует отметить, что уровень остроты зрения через год после операции соответствовал физиологической норме только у детей, прооперированных в возрасте до полугода. В остальных возрастных группах показатели остроты зрения были ниже нормальных для данной возрастной категории, что объясняется как развитием обскурационной амблиопии, так и сложностями восстановления нормального функционирования зрительного анализатора при монокулярном характере патологии, а также имевшейся сопутствующей врожденной патологией глаза и ЦНС в целом.

    У детей после удаления бинокулярных катаракт показатели остроты зрения в раннем послеоперационном периоде были значительно выше, чем у детей с монокулярными катарактами. Однако отмечена та же закономерность – более высокая острота зрения (до 0,17) в раннем послеоперационном периоде получена в более старшей возрастной группе – у детей в возрасте 19-24 мес. (рис. 2).

    Анализ функциональных результатов остроты зрения у детей с бинокулярной псевдофакией в отдаленном послеоперационном периоде – через 1 год после оперативного лечения – показал, что в целом были получены достаточно высокие показатели зрительных функций (табл. 3), с колебаниями средних значений от 0,12 до 0,2. При этом с учетом возрастных норм наилучшие показатели были получены у детей, прооперированных в течение первого полугодия жизни. В этой группе у ряда пациентов получены показатели остроты зрения до 0,4, свидетельствующие о высокой функциональной способности зрительного анализатора. В ряде случаев сниженные показатели остроты зрения у ряда пациентов объяснялись сопутствующей патологией глаза и центральной нервной системы.

    Сравнивая показатели остроты зрения через год после факоаспирации с имплантацией при монокулярных и бинокулярных катарактах следует отметить более высокие показатели в последней группе, что объясняется отсутствием исходных различий в условиях формирования зрительных функций на здоровом парном глазу и глазу с врожденной катарактой, одинаковыми условиями для развития обоих глаз в условиях бинокулярной псевдофакии.

    Анализируя динамику зрительных функций в ранние сроки после операции на глазах с бинокулярными катарактами, следует отметить, что наибольший прирост (0,05-0,06) (табл. 4) получен у младших детей – до 6 мес. жизни. В остальных возрастных группах этот показатель существенно не отличался и колебался в пределах 0,03-0,04. Наилучшие абсолютные показатели остроты зрения (0,12-0,17) получены в возрастных группах от 1-2 лет, что можно объяснить физиологическими особенностями развития когнитивных функций и их совершенствованием на фоне общего роста и развития ребенка, т.е. у детей относительно более старшего возраста в силу более развитых функций нервной системы на момент операции восстановление зрительного анализатора происходило более интенсивно, что отражалось на показателях остроты зрения.

    Следует отметить, что в течение первого года после операции во всех возрастных группах наблюдалось дальнейшее повышение остроты зрения, что связано с формированием после операции благоприятных условий для развития зрительного анализатора вследствие освобождения оптической зоны от помутнений и устранения амблиогенного фактора. При этом более существенный прирост остроты зрения в течение первого года после операции наблюдался в возрастной группе детей, прооперированных в первые полгода жизни, что говорит в пользу ранних вмешательств при врожденной катаракте.

    В целом показатели остроты зрения на глазах с бинокулярной псевдофакией через год после операции в каждой возрастной группе почти приближались к нормальным показателям для данной возрастной группы.

    Обсуждение

    Методика определения зрительных функций у детей младшего возраста, их оценка и интерпретация имеют существенные отличия от таковых у более старших детей.

    При оценке зрительных функций у детей раннего возраста с псевдофакией в первую очередь важно выяснить, имеются ли у ребенка зрительные проблемы при коммуникации с родителями или лицами, осуществляющими за ними уход. Решение этого вопроса требовало выяснения характера и устойчивости фиксации, определения клинической рефракции и остроты зрения. У детей раннего возраста в послеоперационном периоде исследовались базовые зрительные функции – фиксация, положение глаз, реакция слежения, прослеживающие движения глаз (наличие всех типов движений: горизонтальных, вертикальных, круговых и их плавность), координаты и симметричность горизонтальных границ поля зрения (по ориентировочной реакции ребенка на внесение зрительного стимула из-за его спины).

    Для определения остроты зрения в младшей возрастной группе в настоящее время наиболее целесообразной является методика Теллера [8, 9]. Данный метод базируется на автоматической реакции зрительных подкорковых и корковых нейронов и не требует речевого ответа, достаточно фиксации взгляда ребенка на оптотипе (решетке). Поскольку речевая ответная реакция не требуется, следовательно, можно тестировать зрительные представления у младенцев до развития у них речи, а также у детей с задержкой в развитии речи.

    Сравнивая показатели остроты зрения, полученные у детей с псевдофакией в анализируемой нами группе с определенной Т.М. Волковой [5] возрастной нормой здоровых глаз аналогичного возраста, можно сделать вывод о том, что данный вид коррекции афакии после экстракции врожденных катаракт обеспечивает зрительные функции, почти приближающиеся к норме для каждой отдельной возрастной группы.

    У детей с очень низким зрением, чаще самого младшего возраста с монокулярной псевдофакией, особенно если она сочеталась с сопутствующей глазной патологией и другими общими нарушениями, проверять базовые зрительные функции оказалось трудно, но все же при работе с оптотипами Теллера нами в 95,8% случаев (у 92 детей на 148 глазах) удавалось получить значения остроты зрения при опознании изображений ребенком. У остальных 4 детей регистрировалось форменное зрение, проверка по оптотипам в данных случаях затруднялась в связи с наличием общей сопутствующей патологии (болезнь Дауна и др.).

    В зарубежной литературе имеются лишь единичные данные об исследовании остроты зрения у детей с псевдофакией после экстракции врожденных катаракт. Так Dixit с соавт. [10] удалось определить остроту зрения по Теллеру только у 25% детей грудного возраста (18 глаз). При этом средняя острота зрения, по данным авторов, не отличалась в случаях монокулярных и бинокулярных катаракт и составила 0,03. У остальных 75% детей определялась лишь реакция слежения.

    Astle с соавт. [6], исследовавший остроту зрения в большой группе детей от 1 до 3 лет, прооперированных по поводу врожденных катаракт с первичной имплантацией ИОЛ различных моделей, выявил наибольшую остроту зрения по полоскам LEO у детей, прооперированных в первый год жизни и при бинокулярных катарактах. Однако цифровые показатели остроты зрения авторами не приводятся в статье.

    Заметим, что в отечественной практике важнейший показатель зрительных функций – острота зрения – у детей до 2-х лет практически никогда не исследуется ни в практике офтальмологов, ни в практике педагогов-дефектологов, что не дает возможности объективно оценить степень ее снижения и динамику данного показателя в процессе лечения и развития ребенка.

    Заключение

    Полученные показатели остроты зрения после факоаспирации врожденных катаракт с первичной имплантацией ИОЛ у детей в целом свидетельствуют о высокой эффективности имплантационной хирургии в лечении данной патологии как при монокулярном, так и при бинокулярном ее характере. Однако, анализируя полученные показатели остроты зрения при монокулярной и бинокулярной псевдофакии, нами выявлены более низкие показатели в первой группе детей, что делает необходимым дальнейшее совершенствование плеоптического лечения детей с монокулярной псевдофакией на этапе послеоперационной реабилитации.

    Наиболее благоприятными, с точки зрения возможности получения высоких зрительных функций, являются сроки выполнения факоаспирации с имплантацией ИОЛ в первое полугодие жизни. Раннее устранение амблиогенного фактора и создание нормальных оптических условий для развития зрительного анализатора являются основными базовыми предпосылками для получения высокого зрения и его дальнейшего развития.