Подпороговая лазерная коагуляция макулярных друз

Актуальность.
Друзы (от нем. «druze» - железа) представляют собой желтовато-белые отложения, локализующиеся в мембране Бруха и пигментном эпителии сетчатки. Почти у всех людей старше 50 лет встречается хотя бы одна макулярная друза. Друзы рассматривают как начальную стадию ВМД.
На современном этапе можно выделить три основных направления лечения ВМД: консервативную терапию, хирургические методы, использование лазерной энергии. Принципы медикаментозного лечения ВМД основаны на изучении этиологических факторов, патогенеза ВМД и направлены на улучшение микроциркуляции, а также обменных процессов. Хирургическое лечение всегда сопровождается высоким риском интра– и послеоперационных осложнений, особенно у пациентов преклонного возраста. Кроме этого, эндовитреальная хирургия требует высокого технического оснащения и мастерства хирурга. Существует несколько испытанных методик лазерного лечения ВМД и ведется поиск новых, позволяющих избегать негативного воздействия лазерного излучения на макулярную область сетчатки. В последнее время получают развитие методики с использованием «подпороговых» уровней мощности, благодаря которым удается достичь определенного результата (избежать некроза, сокращения ткани) в наиболее щадящем режиме.
Цель - оценить эффективность применения подпороговой лазерной коагуляции для лечения друз при сухой форме ВМД.
Материал и методы. В исследовании участвовало 10 больных (20 глаз) с макулярными друзами при сухой форме ВМД, средний возраст пациентов составлял от 55 до 80 лет. Все пациенты проходили стандартное офтальмологическое обследование, включавшее в себя определение остроты зрения, полей зрения, тонометрию, биомикроскопию, фоторегистрацию, оптическую когерентную томографию.
Остроту зрения оценивали по таблицам ETDRS. Поле зрения определяли при помощи сферопериметра. Тонометрия осуществлялась тонометром Маклакова грузом 10,0 г по общепринятой методике. Биомикроскопия проводилась при помощи щелевой лампы. Для более детального осмотра глазного дна применялись бесконтактные линзы с увеличением 60, 78 дптр, а также использовалась трехзеркальная линза Гольдмана. Микропериметрия проводилась при помощи микропериметра MP-1 фирмы NIDEK (Япония), тест Humphrey 10-2 со стратегией порога 4-2, стимулом Goldman III белого цвета, длительностью отображения стимула 200 мс. Фоторегистрацию выполняли при помощи фундус-камеры Topcon TRC 50 (Topcon, Япония). Оптическая когерентная томография (ОСТ) проводилась на приборе STRATUS 3000 фирмы CARL ZEISS (Германия).
Каждому пациенту на одном глазу выполнена подпороговая лазерная коагуляция макулярных друз излучением диодного лазера (0,81 мкм, диаметр пятна 100 мкм, длительность импульса 0,1 с) по следующей методике: после местной эпибульбарной анестезии (инокаин 0,4%) на глаз устанавливали гониолинзу Гольдмана, через которую на глазное дно пациента направляли лазерное излучение. Вначале вне макулярной области подбирали пороговую энергию излучения при длительности импульса 0,2 с, нанося аппликации вне сосудистых аркад, затем, после появления минимальных признаков лазерного ожога уменьшали длительность воздействия до 0,1 с. После этого проводили обработку друз в макулярной области. Лазерные аппликации не наносили в бессосудистой зоне. Всего за процедуру выполняли от 30 до 80 лазерных воздействий.
Парные глаза пациентов служили контрольными.
Контрольные осмотры выполняли перед операцией, через 7, 30 и 60 суток после операции. Во время контрольных осмотров объем дополнительных исследований был такой же, как и при обследовании до лечения.
Результаты. До лечения опытные и контрольные глаза по результатам обследования находились примерно на одном уровне: острота зрения по таблицам ETDRS на исследуемых глазах составляла 68±5 знаков, на контрольных глазах 70±4 знака, уровень внутриглазного давления составлял 20±2 мм рт. ст., при офтальмоскопии выявлялись макулярные друзы, по данным ОСТ также выявлялись макулярные друзы. По данным микропериметрии отмечалось снижение чувствительности сетчатки, как на исследуемых, так и на контрольных глазах, причем на контрольных глазах снижение чувствительности было меньше, чем на исследуемых. По данным фоторегистрации выявлялись макулярные друзы в макулярной и парамакулярной области, как на исследуемых, так и на контрольных глазах.
Операцию подпороговой лазерной коагуляции пациенты переносили хорошо, длительность процедуры составляла от 5 до 10 минут, послеоперационный период протекал без особенностей. В послеоперационном периоде пациентам назначались инстилляции макситрола в конъюнктивальную полость прооперированного глаза.
На седьмые сутки после операции острота зрения по таблицам ETDRS на исследуемых глазах составляла 70±5 знаков, при этом различие статистически незначимо (p>0,05), в то время как на контрольных глазах острота зрения оставалась без изменений. По результатам других методов обследования динамики не наблюдалось (уровень внутриглазного давления составлял 20±2 мм рт. ст., при офтальмоскопии выявлялись макулярные друзы, по данным ОСТ также выявлялись макулярные друзы). По данным микропериметрии существенных изменений чувствительности сетчатки не было.
На 30-е сутки после операции острота зрения по таблицам ETDRS на исследуемых глазах составляла 76±5 знаков, при этом различие статистически значимо (p<0,05), в то время как на контрольных глазах острота зрения составила 67±4 знака. По результатам других методов обследования динамики не наблюдали (уровень внутриглазного давления составлял 20±2 мм рт. ст., при офтальмоскопии выявлялись макулярные друзы), по данным ОСТ отмечалось расправление рельефа пигментного эпителия и уменьшение количества друз. По данным микропериметрии отмечалось повышение чувствительности сетчатки на исследуемых глазах и некоторое снижение чувствительности на контрольных глазах. По результатам фоторегистрации на исследуемых глазах отмечалось уменьшение количества друз, тогда как на контрольных глазах их количество практически не изменилось.
На 60-е сутки после операции острота зрения по таблицам ETDRS на исследуемых глазах составляла 78±5 знаков, при этом различие статистически значимо (p<0,05). В среднем прибавление остроты зрения на исследуемых глазах в результате подпорогового лазерного воздействия составило 8±2 знака. На контрольных глазах отмечено статистически недостоверное снижение остроты зрения, которое составило 66±4 знака. По результатам других методов обследования динамики не наблюдали (уровень внутриглазного давления составлял 20±2 мм рт. ст., при офтальмоскопии выявлялись макулярные друзы), по данным ОСТ отмечалось расправление рельефа пигментного эпителия и уменьшение количества друз. По данным микропериметрии отмечалось повышение чувствительности сетчатки на исследуемых глазах и снижение чувствительности на контрольных глазах. По данным фоторегистрации на исследуемых глазах отмечалось уменьшение количества друз, тогда как на контрольных глазах отмечалось небольшое увеличение их количества.
Выводы.
Подпороговая лазерная коагуляция мягких ретинальных друз в центральной зоне сетчатки приводит к уменьшению их размеров и количества, что способствует повышению остроты зрения и чувствительности сетчатки в центральной зоне.