Таблица 1 Острота зрения вдаль и вблизи при выписке
Таблица 2 Острота зрения пациентов в зависимости от степени децентрации ИОЛ
Однако совершенствование технологий и высокие послеоперационные результаты не исключают такого осложнения, как контрактура капсульного мешка, частота которого варьирует в широких пределах (10-70%) [1] и приводит к ухудшению зрения и децентрации ИОЛ, что особенно нежелательно в глазах с мультифокальными ИОЛ [3]. Сокращение капсульного мешка наиболее выражено в первые 3 мес. после операции, а при ПЭС — уже к 1 мес. после операции [1]. Проведенные рядом авторов исследования переднего капсулотомического отверстия после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ показали, что идеальный размер капсулорексиса — 5,5-6,0 мм [3, 7], при этом сокращение капсулорексиса к 3 мес. после операции доходит до 15-20%. При меньшем диаметре переднего капсулорексиса происходит адгезия листка передней капсулы с оптикой ИОЛ и отмечается не только предрасположенность к контрактуре, но и большая частота помутнения задней капсулы [3].
Цель — определить доклинические критерии развития контрактуры капсульного мешка и разработать показания к ранней YAG-лазерной капсулотомии с целью профилактики дальнейшего развития контрактуры капсульного мешка.
Материал и методы
В исследование были включены 56 пациентов (80 глаз) с осложненной катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) различной степени выраженности, которым была проведена неосложненная факоэмульсификация с имплантацией мультифокальной линзы МИОЛ-Аккорд. Возраст пациентов варьировал от 59 до 82 лет (средний возраст составил 62,7±3,3 года), из них 31 женщина и 25 мужчин. Срок наблюдения — от 6 мес. до 2 лет. Всем пациентам перед операцией проводилось стандартное офтальмологическое обследование и дополнительно ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), эндотелиальная микроскопия, электрофизиологические исследования. При обследовании особое внимание уделялось наличию псевдоэксфолиативного синдрома, степень выраженности которого оценивалась по классификации Ерошевской Е.Б. (1997 ). Острота зрения с коррекцией до операции составила от 0,02 до 0,5 (в среднем 0,25±0,05). ВГД перед операцией было в пределах нормы у всех пациентов. Максимальный медикаментозный мидриаз перед операцией составил 4-6 мм.
Всем пациентам была выполнена ФЭК с имплантацией МИОЛ-Аккорд. Расчет линз производился по общепринятым формулам, рефракция цели — эмметропия. МИОЛ-Аккорд — заднекамерная монолитная эластичная бифокальная интраокулярная линза производства «Репер-НН». Имеет плоско-выпуклую форму с дифракционной структурой диаметром ~5,0 мм на задней плоской поверхности [2, 4]. Край оптического элемента и гаптики линзы прямоугольный. При III стадии ПЭС (по данным УБМ) интраоперационно имплантировали внутрикапсульное кольцо. Все операции прошли без осложнений.
Правильность центрации МИОЛ-Аккорд по оптической оси глаза определялась по световому рефлексу осветителя щелевой лампы по отношению к дифракционным зонам, которые визуализируются при биомикроскопии, децентрация по краю зрачка определялась по симметричности положения края зрачка относительно циркулярных дифракционных зон (Искаков И.А, Черных В.А., 2009) [4].
Ультразвуковая биомикроскопия явилась базовым методом настоящего исследования. Для изучения интересующих структур использовали датчик с частотой 50 мегагерц и разрешающей способностью 50 мкм, что обеспечивало глубину проникновения 4 мм, латеральное разрешение 20 мкм и позволяло одномоментно исследовать участок величиной 5x5 мм. УБМ-исследование проводилось всем пациентам до операции и через 1, 3, 6 мес., 1 год после операции. Определяли следующие параметры: глубину передней камеры, дистанцию «трабекула — радужка», дистанцию «трабекула — цилиарные отростки», акустическую плотность исследуемых структур относительно плотности склеры исследуемого глаза, которую принимали за 100%, протяженность волокон цинновой связки, наличие и локализацию псевдоэксфолиативного материала на структурах переднего сегмента глаза с определением стадии псевдоэксфолиативного процесса по классификации Тахчиди Х.П., Егоровой Э.В. (2006).
В зависимости от стадии ПЭС по УБМ-классификации были сформированы 3 группы: I группу составили 12 пациентов (17 глаз) с I стадией ПЭС. Ко II группе со II стадией ПЭС были отнесены 37 пациентов (53 глаза). Пациенты с III стадией ПЭС были отнесены к III группе — 7 пациентов (10 глаз). У всех пациентов со II стадией ПЭС определялся частичный лизис задней порции цинновой связки, остальные порции связки были сохранны и различались по длине в различных сегментах на 0,1-0,2 мм.
Результаты и обсуждение
Реактивная гипертензия наблюдалась в раннем послеоперационном периоде в 5 (4,5%) клинических случаях. Нормализация ВГД наступала в течение первых суток после операции под влиянием проводимой гипотензивной терапии. Острота зрения вдаль и вблизи после операции повысилась у всех пациентов с имплантированной линзой МИОЛ-Аккорд (табл. 1). Таким образом, 50 пациентов (89%) не нуждались в дополнительной очковой коррекции и были удовлетворены зрением вдаль и вблизи.
В послеоперационном периоде децентрация МИОЛ-Аккорд 0,25-0,45 мм отмечалась на 25 глазах (31,3%), от 0,5 до 0,9 мм — в 7 клинических случаях (8,7%). Ни в одном случае децентрация ИОЛ не достигла более 0,9 мм. У пациентов был проведен анализ взаимосвязи степени децентрации и остроты зрения для дали и близи (табл. 2).
Децентрация 0,25-0,45 мм не приводила к статистически достоверному снижению остроты зрения для дали и близи, однако децентрация МИОЛ-Аккорд 0,5-0,9 мм, которая отмечалась на 7 глазах с ІІІ стадией ПЭС, статистически достоверно снижала остроту зрения вдаль и вблизи, так как диаметр зрачка менее 4 мм у этих пациентов не мог обеспечить хорошее зрение вблизи, а децентрация МИОЛ снижала остроту зрения вдаль [3, 5, 6].
При УБМ-исследовании на всех глазах отмечено увеличение глубины передней камеры от исходного уровня. Угол передней камеры значительно расширился по всей окружности. В артифакичном глазу определялось сокращение волокон цинновой связки и уменьшение их асимметрии. По данным УБМ к 3 мес. у пациентов с II-III стадиями ПЭС отмечалось уменьшение диаметра капсулорексиса на 20%, диаметра капсульного мешка на 5% и увеличение акустической плотности капсульного мешка до 60-70%, что коррелирует с данными литературы [1, 3]. У 7 пациентов с III стадией ПЭС на УБМ отмечался односторонний контакт капсульного мешка с цилиарными отростками, противоположный месту разрыва волокон цинновой связки.
Поскольку уплотнение и сокращение капсульного мешка после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ приводит к тяжелым осложнениям в позднем послеоперационном периоде и требует повторного хирургического вмешательства, важно определить доклинические признаки начинающейся контракции [1]. УБМ позволяет выявить начальные признаки контрактуры капсульного мешка хрусталика через 1-2 мес. после операции: акустическая плотность капсулы более 70%, практически вся капсула визуализируется, толщина капсулы ~20 мкм, диаметр капсулорексиса менее 4,5 мм. Появление данных симптомов является показанием к ранней YAG-лазерной капсулотомии с целью профилактики дальнейшего развития контрактуры капсульного мешка, приводящей к снижению остроты зрения и бифокальному функционированию МИОЛ-Аккорд.
Выводы
1. Ультразвуковая биомикроскопия является обязательным методом исследования до и в течение 3 мес. после факоэмульсификации осложненной катаракты с имплантацией псевдоаккомодирующих ИОЛ.
2. Усиление акустической плотности капсулы более 70%, увеличение ее толщины до 20 мкм и уменьшение диаметра капсулорексиса менее 4,5 мм свидетельствует о развитии контрактуры капсульного мешка и является показанием к ранней YAG-лазерной капсулотомии.
// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. научных статей.- М., 2013г.- С. 137-142.
