Поражение сетчатки у больных с хроническим эндофтальмитом в артифакичных глазах

Актуальность.
Хронический эндофтальмит (ХЭ) после удаления катаракты, являющийся редким, но крайне тяжелым послеоперационным осложнением, имеет характерную клиническую картину, описанную многими авторами (Тахчиди Х.П. с соавт.,2004, Стебнев С.Д. с соавт., 2008, Clark W. et al., 1999., Graig M. et al., 2001). ХЭ развивается в сроки от 1 до 9 месяцев после экстракции катаракты. Частота его может достигать 5 случаев на 10 тысяч имплантаций ИОЛ. (Chen J. et al., 2000). Клинически заболевание характеризуется безболезненным вялотекущим увеальным воспалительным процессом с частыми обострениями, сопровождающимися появлением роговичных преципитатов, гипопиона, экссудативных отложений на задней капсуле хрусталика и на поверхности ИОЛ, а в последующем – тотальным витреитом. Эффективный метод лечения ХЭ – субтотальная витрэктомия, частичная или полная капсулэктомия, удаление ИОЛ. (Тахчиди Х.П. с соавт., 2006; Aldave A. et al, 1999; Chen J. et al, 2000; Rojo A. et al, 2000; Fernandez R. et al, 2004; Adan A., 2006, Svozilkova P., 2006, , Gopal L. et al., 2008).
В процессе хирургического лечения больных с ХЭ нами выявлены изменения в сетчатке, описания которых мы не обнаружили в доступной отечественной и зарубежной литературе.
Цель работы - описать клинические случаи токсического поражения сетчатки у больных с хроническим эндофтальмитом в артифакичных глазах.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 3 пациента, поступивших на хирургическое лечение в СКОБ им. Т.И. Ерошевского с диагнозом: хронический эндофтальмит в артифакичном глазу, у которых в ходе хирургического вмешательства были обнаружены специфические изменения в сетчатке.
Ранее (2, 3, 5 месяцев назад) эти 3 больных были прооперированны по поводу осложненной (2) и возрастной (1) катаракты. Экстракапсулярная экстракция была выполнена двум больным, ультразвуковая факоэмульсификация – одному. Операция и ранний послеоперационный период протекали гладко. Зрение при выписке - 0,4, 0,6 и 0,7.
Первая вспышка воспалительного процесса в оперированном глазу возникла у больных в сроки от 1 до 5 месяцев после экстракции катаракты. Рецидивы воспаления (4-5 раз) наступали с интервалом 3 недели – 2 месяца. В результате неоднократных воспалительных атак острота зрения снизилась до светоощущения у одного больного, до 0,01 и 0,1 у двух больных.
Всем 3 пациентам была выполнена комбинированная хирургия переднего и заднего отрезка глаза. В ходе выполнения хирургии переднего отрезка глаза был расширен передний капсулорексис, затем удален экссудат из передней камеры и с поверхности ИОЛ. У всех трех больных проведен обширный задний капсулорексис с ревизией капсульного мешка и частичной резекцией передней капсулы в местах внутрикапсульного скопления экссудата. ИОЛ оставлена всем 3 больным. Хирургия заднего отдела глаза заключалась в субтотальной трехпортовой витрэктомии, в ходе которой максимально полно было удалено патологически измененное стекловидное тело.
В процессе витрэктомии у всех трех больных на умеренно отечной сетчатке было обнаружено скопление крупных творожистых серых преципитатов. У двух больных преципитаты были в виде россыпи в центральных отделах сетчатки и по ходу верхнего и нижнего сосудистых пучков, у одного больного преципитаты были единичными и локализовались в макулярной и парамакулярной зоне. Большая часть преципитатов у всех пациентов располагалась в поверхностных отделах сетчатки и была слабо с ней связана. Отдельные преципитаты располагались в глубоких слоях сетчатки. Поверхностно расположенные преципитаты удалены витреотомом в режиме аспирации. Всем 3 больным осуществлен пилинг задней гиалоидной мембраны с предварительной индикацией ее триамцинолоном. Интраокулярно введены ванкомицин и стероиды.
Послеоперационный период у всех 3 пациентов протекал без осложнений. Они получили противовоспалительную, рассасывающую терапию, протекторы сетчатки. При выписке: глаза спокойны, роговица прозрачная, поверхность ИОЛ чистая, стекловидное тело оптически прозрачно. Отек сетчатки значительно уменьшился, преципитаты, расположенные в глубоких ее слоях, в стадии рассасывания. Острота зрения составила 0,1, 0,2 и 0,4.
При осмотре через 6 месяцев у всех пациентов было отмечено полное купирование воспалительного процесса. Глубокие преципитаты в сетчатке рассосались у двух больных, у одного отмечено уплотнение и фиброз сетчатки в центральном отделе. Зрительные функции у всех сохранились и повысились – 0,3–0,4.
Выводы.
Описанные клинические случаи демонстрируют известную клиническую картину хронического эндофтальмита в артифакичных глазах и дополняют ее выявленными нами симптомами токсического ретинита с отложением преципитатов в поверхностных и глубоких слоях сетчатки.
Chronic endophtalmitis may result in toxic retinitis with retinal precipitations. The results of successful surgical treatment of 3 cases are presented.